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2021心源性休克的中医药治疗进展（全文） 心源性休克（cardiogenic shock , CS ）是由于各种心脏疾患引起心 排血量急剧降低，导致周围血管功能障碍、全身器官灌注不足的常见危急 病症。临床多以四肢厥冷、皮肤潮湿、少尿、发组等为主要表现。约80% 的CS发生于急性心肌梗死（AMI） , AMI有5%-10%的概率弓|发CS , 若不及时救治则病死率高达80%。研究显示高龄、多支冠脉病变、术后 TIMI血流分级以及合并糖尿病等因素可以影响CS的存活率。随着现代医 学的发展，主动脉内球囊反搏、左心室辅助装置、体外膜肺氧合系统等机 械被应用于CS的治疗中，但患者死亡率仍在50%左右，提示预后不良。 中医药治疗心血管病具有传统优势近年来多项研究显示中医药在降低CS 患者死亡率、改善心功能等方面具有潜在作用。 1、中医对心源性休克的认识 古代医家的认识 CS根据患者临床证候与古代医家所记录的‘厥证、脱证、厥脱证 相类似。《黄帝内经》里载有“暴厥者，不知与人言、津脱者，膜理开， 汗大泄〃等相关描述，是古代医家对厥证、脱证临床表现较为原始的认知， 突然晕厥、不知言语即为厥，大汗泄出即为脱，厥逆、津脱为本病的基本特点。此后历代医家以此作为基础，对厥、脱之证候、治疗及预后方面的 认识逐渐完善。东汉?张仲景在《伤寒论》中记载了患厥证之人的证候特点 及治疗，不论寒厥热厥，均有手足逆冷，对类似CS之寒厥者以四逆汤治 疗为主，在《内经》的理论基础上对厥证的认识有所发展；元?朱丹溪于《丹 溪心法》中提出阴厥，认为脉沉身冷、足蜷卧、唇口青者应以四逆、理中 之辈进行治疗。此外,各医家还认识到本病发病时的紧急与凶险，明?张景 岳《类经》云：厥者……轻则渐苏，重则即死、清?叶桂《临证指南医案》 云：脱……六脉垂危，一时急迫之证，厥、脱一旦发生，大多病势急骤, 重者危及患者生命。 现代医家的认识 张景岳在前人对厥、脱认识的基础上，于《景岳全书》中首次提出厥 脱证名，认为人体阳阳相离，甚则暴死者，是为厥脱，但未详细记录。1983 年来全国厥脱证研究协作组制定了有关厥脱证的诊疗规范，指出厥脱症是 一类有关气血逆乱、正气耗脱的病症，主要由邪毒内陷、内伤脏气或亡血 失津所引起，相当于各类休克。现代医家结合本病的病理生理进行研究， 虽尚未统一分类及命名，但均不离厥与脱现代医家认为患者血压低、 皮肤湿冷、少尿、昏迷甚至死亡等表现，是由于严重的心肌原发损害引起 心室泵功能衰竭而致,属于中医厥证、脱证、喘证、昏迷、亡阴和亡阳 等范畴；而CS患者除了出现冷汗出、四肢厥、口唇青紫、脉微欲绝等临床症状外，还有心排量减少、外周阻力增高及微循环障碍等改变，应归类 于中医的真心痛发厥脱范畴，属真阳衰微、血脉瘀阻。 2、中医病因病机 厥、脱的发生与发展均与“气机”有关，厥多为气滞、气逆，脱多为气 脱，气机失调引起人体不和，产生一系列相关症候。《内经》指出本病的 病机主要在于“气逆，人体上下焦之气不和而生逆乱邪气，邪气逆冲则阳 气乱，致人突然晕倒，不省人事。《伤寒论》中明确提出阴阳气不相顺接 这一重要病机，认为六经之气失调是厥证发生的关键，阴阳经气不能在手 指、足趾末端顺利交接，气的温煦作用受阻，因此出现四肢不温，手足逆 冷。由厥脱引起的死亡，《景岳全书》中指出其病机为气血并行于上，阴 虚于下，故阴阳相离，致厥脱而暴死。现代中医对本病病因病机认识大同 小异，认为CS以心阳暴脱”为基础，合并或发展出血瘀脉阻、气阴不足 等，最终致阴阳亡失，危及生命。 3、中医辨证分型 全国厥脱证协作组将厥脱证分为气阴两亏、阳气暴脱、真阴耗竭、邪 毒炽盛、心气不足、气滞血瘀六大证型，作为各类休克疾病辨证分型的总 纲，CS根据病因病机主要可概括为阳气暴脱、气阴两亏、气滞血瘀三类。 现代医家多通过自己对CS的认识进行具体辨证，陈可冀根据CS患者意 识、面色、汗出情况、脉象等危重程度的不同将其分为“阴液不足，正气不 固证、阴竭于内，阳绝于外证、内闭外脱证。 4、中医药辨证施治 CS作为临床危急病症，一旦发生则应以立即挽救患者生命、稳定生 命体征为主要目标，常规急救处理措施包括吸氧、止痛、补液、平衡电解 质等。随后再根据患者相关症候配合中医药辨证施治，依据病因病机，其 治法包括回阳救逆、益气养阴、活血化瘀三类。 4.1回阳救逆法 CS之阳气暴脱者，中医认为回阳救逆应为主要治法，现临床上主要 使用参附注射液及参附汤、四逆汤、参黄附子回阳汤等加减方配合治疗， 发现治疗中加用这些中药可以降低死亡率，改善心功能。 (1)参附注射液 参附注射液主要含人参皂苗类及乌头类生物碱，在休克中的使用具有 疗效上及安全性上的优势。基础研究发现参附注射液可以通过抑制NF-KB 信号通路活化减轻心肌缺血再灌注损伤、抑制炎性因子的