教学查房最新版本.ppt

3床，刘爱红女 43岁;主诉:外伤后神志不清伴左侧肢体活动不遂两月余;现病史：患者二月前不幸遭遇车祸，头部着地，即出现意识不清，路人发现后，急送至泗洪中心医院就诊，查头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿，弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。予以收住入院，在全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。术后予脱水，止血，内环境等治疗，但患者意识未见好转，后转至南京集庆门医院行高压氧治疗，经治疗后，患者病情好转，意识清醒，唯遗留有左侧肢体活动障碍，今为求系统康复治疗，遂入住我科病区，刻下：患者左侧肢体活动不遂，言语清晰，无咳嗽咳痰，无肢体麻木，无头痛头晕，无心慌胸闷，无视物旋转，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食谷馨香，夜寐安然，二便痛调和。;既往史:既往身体状况一般，否认“糖尿病，高血压病”“冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。;入院专科检查：左侧上肢肌力3+级，肌张力稍高，左侧上下肢肌力1级，肌张力正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肱二头肌肌腱反射减退，双侧巴氏征及霍夫曼征阴性，左侧生理反射存在，病理反射未引出。;辅助检查:头颅CT示：右额颞顶硬膜外血肿，弥漫性脑肿胀，多发性脑挫伤。（2015-12-20县人民医院 4451）.;2015-12-20;2015-12-25;;;;12床 倪庆娥女 76岁;一、主诉： “右侧肢体活动不遂伴不能言语一月” ;二、现病史： 患者一月前无明显诱因下感右侧肢体乏力，右上肢不能持物，行走不稳，不能言语，无恶心呕吐，在当地诊所行输液治疗（具体不详），症状一直持续存在，未见好转，后至我院门诊就诊，由门诊查头颅CT示：右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞，予以收住我院九病区住院治疗，经脱水、脑保护、活血化瘀、营养脑神经等对症支持治疗后，症状好转出院，遗留有右侧肢体活动不遂，今为求系统康复治疗，再次至我院门诊求治，由门诊以“中医诊断：中风病，西医诊断：脑梗死”收入我科。发病以来时有饮水呛咳，无口角流涎，无发热，无咳喘，无肢体抽搐，无腹泻，食谷不香，夜寐安宁，大便秘结??小便控制不佳。;三、既往史： 既往身体状况不佳，有“高血压病”病史数年，血压最高达180/100mmHg，平素不规则服用降压药（具体不详），血压控制不详，一月余前患者因“脑梗死”在泗洪县分金亭医院住院治疗，症状好转后出院，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”病史，否认药物食物过敏史，否认重大外伤史、手术史及输血史，预防接种史不详。;四、入院专科检查： 右上肢肌力1级，肌张力正常。右下肢肌力1级，内收肌张力1级。关节活动度正常。 上肢Brunnstrom分期：2期，手Brunnstrom分期：1期。下肢Brunnstrom分期：2期，右侧肱二头肌肌腱反射、膝腱反射亢进，右侧Babinski征阳性，右侧霍夫曼征阳性，右侧浅感觉、深感觉异常，髌阵挛、踝阵挛未引出。;五、辅助检查： 头颅MR：左侧顶叶急性脑梗死伴出血，左侧额叶及半卵圆中心多发急性脑梗死，右侧基底节区脑软化灶。（2016-01-14 泗洪县分金亭医院 ） 头颅CT：右侧基底节区及左侧枕顶部多发性梗塞（2016-01-31，本院门诊，71604）：;头颅CT：右侧基底节区、左侧额叶及左侧颞枕顶部见片状稍低密度影，境界欠清，脑室系统未见明显异常，脑沟、脑池增宽，中线结构居中。提示：多发性脑梗塞；脑萎缩。（2016-03-07 本院 72548）;2016-01-10：;2016-01-14：;2016-01-14：;:2016-01-31：;2016-03-07：;六、目前恢复情况： ADL35分；大小便控制各10分，进食5分，转移10分 患者能自主在床上翻身 床上由卧位---坐起稍需辅助 上下肢Brunnstrom分期2期，手1期 坐位平衡3级 站立：一级静态平衡达不到 坐位--站起尚可 ;七、目前需解决问题： （1）言语功能障碍、听理解障碍 （2）躯干的核心稳定性 （3）骨盆的控制 （4）重心的转移 ;37床 许凯男 52岁;主诉;现病史;入院专科检查;;;;;诊断;目前评定;治疗方案;需要解决问题;8床 钟秀兵;主诉;现病史;入院专科检查;辅助检查;治疗方案;目前情况;待解决问题