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口 腔 正 畸 科 门 诊 病 历
病历号 __________ 记存号 __________ X 线号 __________ 面相号 _________
就诊日期 ______ 年___ 月___ 日起______ 年___ 月___ 日止治疗时间 __________
效果：满意 好转 无变化 中断
姓名 ___________ 性别 _____ 婚姻 _________ 出生地 __________________
民族 ____ 出生年月 _________ 职业 ____ 联系人 _________ 医生 _________
住址 _______________________________ 药物过敏史 _______ 电话_________
主诉：
病史：
全身疾患：
鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎 慢性 鼻炎
不良习惯：吮拇 咬唇（上 下） 咬物 吐舌 神舌 舔牙 口呼吸
偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间
乳牙情况：早失 —————— 滞留 —————— 龋齿 ——————
恒牙情况：早失 —————— 龋齿 ——————
喂养：母乳 人工 混合 发育：正常 不正常
家族史
体格检查：
（1 ） 精神状态 _________ 身高 _________m 体重 _________kg
（2 ） 口腔卫生：好 中 差
龋齿 —————— 滞留乳牙 —————— 早失牙 ——————
（3 ） 关系：①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中
⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中
6 6 3 3 Ⅴ
Ⅴ
6 6 3 3 Ⅴ
Ⅴ
（5 ） 前牙覆 ：正常 深覆 ：Ⅰ ° Ⅱ°Ⅲ ° 咬伤牙龈： + -
（6 ） 前牙覆盖：正常 深覆盖：Ⅰ ° Ⅱ°Ⅲ °
（7 ） 牙 ： 无 有（ ———————— ） Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ °
（8 ）牙列拥挤：上牙弓：无 有（Ⅰ °Ⅱ°Ⅲ °） 下牙弓：无 有（Ⅰ °Ⅱ °Ⅲ °）
（9 ）牙间隙：上牙弓：无 有
（10 ）错 牙齿：
反 ———————— 唇颊向 ———————— 低 位 ————————
下颌后退：可 否
开 ———————— 舌腭向 ———————— 高 位 ————————
对 ———————— 拥 挤———————— 倾 斜 ————————
word.
锁 ———————— 间 隙———————— 多生牙 ————————
（正.反）
发育不良 ———————— 扭 转 ———————— 先天缺失 ————————
其他 ———————— ———————— ————————
上牙弓：对称 不对称 上牙弓：前突 后缩 内收 外展
（11 ）牙弓： 协调 不协调：
下牙弓：对称
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