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心房颤动心电图难点解析 辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所 （锦州121001） 刘 仁 光 心房颤动 （房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常。 房颤的临床危害不 仅在于其发作时的临床症状 （心悸、加重心功能不全） 给患者生活质量带来影响； 更严重的危害是增加血栓栓塞的危险， 房颤患者脑卒中的发生率增加 5 倍，显著 增加致残、 致死率。 心电图是临床房颤诊断的最简单实用的方法。 心电图表现典 型诊断无困难， 困难的是心电图表现不典型， 或是合并有房室阻滞、 窦房结功能 不全等复合性心律失常时的心电图分析， 这些困惑的问题已成为近年房颤心电图 分析中关注的热点。 一、心电图表现不典型的房颤 房颤的典型心电图表现是： P波消失，代之以大小、 形态、 间距不等的 f 波； RR间期不等，QRS波群呈室上型。但临床常可见到一些心电图表现不典型的房颤， 如看不到 f 波的、 P波不消失的、 RR间期匀齐的、 QRS宽大畸形的房颤等。 （一）看不到 f 波的房颤 常由于 f 波纤细以致体表心电图看不清；亦可由 于高钾血症致弥漫性心房肌传导阻滞使 f 波的振幅减小至一过性消失。 1．f 波纤细体表心电图看不清 此时诊断依据为：①临床有多年慢性房颤 病史（由于大量心房肌纤维化，使产生除极向量的心房肌逐渐减少） 。②RR间期 绝对不等成为主要表现。③做食管或心内导联可见 f 波，可进步证实诊断。 2 ．高钾致弥漫性心房肌传导阻滞 是指血钾增高、抑制心房肌传导，使心 房除极波减小→消失（房颤一过性终止） 。临床常见于慢性房颤伴心力衰竭在强 心、利尿、补钾治疗中，或伴肾功能不全的患者。心电图特点：①原有 f 波振幅 减小→消失（亦无 P 波）；②RR间期变为缓慢匀齐；③ QRS时间延长（ R波降低， S 波加深加宽）。④T 波对称尖耸。结合血钾明显增高诊断多无困难。 （二）f 波和 P波共存的房颤 是指局限性完全性房内阻滞 （心房分离）时， 阻滞圈内为房颤时形成的“孤立性房颤” 。心电图表现：①心电图中可见明确的 f 波（阻滞圈内房颤的表现） ；②同时见到一系列规整的与 f 波并存的 P-QRS-T 波群， PR间期固定（≥ 0.12S ）。在诊断时必须排除伪差干扰致“伪 f 波”。临床 见于急性心肌梗死、 风湿性心脏病、 洋地黄中毒及其它重危心脏病患者， 多有短 暂一过性出现，少数亦可为持久性。 （三）RR间期匀齐的房颤 依心室率的快慢不同分为下列几种情况讨论。 1．RR间期快速匀齐 应想到下列三种情况：①心房颤动 - 扑动。房颤和房 扑混合存在交替互相转换（常见于迷走神经介导的阵发性房颤） 。当为房扑时， 出现匀齐的 F 波，常呈 2：1 房室传导，室率快速匀齐。②心房颤动 - 房性心动过 速。交感神经介导的阵发性房颤常可与房速混合存在互相转换。