一例骨科术后感染患者病例讨论.docxVIP

-例骨科术后感染患者病例讨论 患者基本情况：患者韦某，老年男性，81岁，身髙180cm° 病例特点:1、右侧膝关节手术史4个月、左侧覩关节摔伤史1个月。 病例特点: 2、右髓骨植入物外露，行右骼骨骨折术后感染内植物取出术o 3、泌尿系统感染。 4、静点亚胺培南西司他丁钠后岀现中枢神经系统不良反应。 主诉：高热伴寒战3天，体温最高达。C。 现病史：该患于3天前着凉后出现髙热伴寒战，体温最高达9,病程中无咳嗽、 咳痰，给予退热药后体温可稍降，仍有发热，为求明确诊治入呼吸科。病程中无 头晕、头痛，无四肢关节及肌肉疼痛，无咯血，无盗汗、乏力，无恶心.呕吐， 无心前区疼痛，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，二便正常。近期体重无明显减轻。 入院查体：体温°C,脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHgo胸廓对称, 双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第 6肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩 擦音。心界不大，心率84次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻 及心包摩擦音。 辅助检查：自带血常规（2012-04-25吉林大学第一医院）：中性粒细胞百分比95%, 淋巴细胞百分比4%。生化检查（2012-04-25吉林大学第一医院）钠：134nunol/L, 钙：Lo自带胸部CT （2012-04-25）：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺炎 变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部CT （2012-04-25吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查; 待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增 强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行MRI检查；所示肠道改变，请结合临床； 阑尾形态略饱满，请结合病史。 既往病史：右侧膝关节手术史4个月。左侧髓关节摔伤史1个月，未予诊治。 既往用药史：发热时曾口服布洛芬颗粒。 食物、药物过敏史：无 家族遗传病史：无 临床诊断：菌血症 肺部感染 胸腔积液（双侧） 陈I日性肺结核（双肺上叶） 褥疮 尿路感染 肾积水（双肾） 双侧输尿管上段扩张 膀胱残余尿 隐静脉、右侧肌间双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大 静脉丛之一） 隐静脉、右侧肌间 贫血（中度） 血小板减少症 低蛋白血症 低钙血症 低钠血症 低磷血症 右侧膝关节术后 左侧股骨颈骨折 动脉硬化（主动脉、冠状动脉） 肝囊肿（右叶） 体温记录 血常规、凝血常规.尿常规相关指标 日期 指标 血常规 WBC数 (X107L) t * NEUT(%) 1 t t f 1 LYM(%) I I 1 中性粒细胞计 数(X107L) t t 淋巴粒细胞计 数(X107L) I 1 I I 红细胞计数 (X10,2/L) 1 I ) I 1 1 I 血红蛋白含量 (g/L) 87 I 68 1 72 I 78 I 77 1 73 I 72 I 血小板计数 (X107L) 1 I I I I 1 I  日期 凝血常规 凝血酶原时间 （S） t 凝血酶原国际 正常化比值 z t 凝血酶原活动 度（%） 83 94 93 80 82 62 I 纤维蛋白原测 定（g/L） t 部分凝血活酶 时间（s） 部分凝血活酶 比率 凝血酶时间 （S） 20 — 尿常规 白细胞计数 /ul /HPF t t t t t t f t 红细胞计数 （/ul） t t t t 细菌计数（个 /ul） t t t 肝功.肾功.离子相关指标 日期 指标 学 谷草转氨酶(U/L) 38 1 42 t 17 22 8 9 10 白蛋白(g/L) 1 I k I I I I I 肌軒(umol/L) t t f 90 钾(umol/L) I 钠(umol/L) ) 135 1 I I 钙(umol/L) I I I I I I 确(umol/L) I I I I ■ DIC初筛 日期 指标 抗凝血酶(%) 64 1 65 I 62 I 78 I 56 I 43 I 75 I D-二聚体(ng/ml) 1320 t 3305 t 2777 t 766 t 1393 t 1182 t 901 t 纤维蛋白原降解 产物(mg/L) t t t t t t 主要药物使用记录 药物名称 ) 抗感染 氟氯西林 I  美罗培南 — 万古霉素 利奈吐胺 莫西沙星 ￥ 头砲哌酮 舒巴坦 ) 亚胺培南 西司他丁 — 头匏米诺 % 化痰 氨膜索 ■ 抗病毒 喜炎平 1 改善微 循环 肌氨肽昔 ■ 红花黄色 素 一 抗凝药 低分子肝 素钙 — 预防消 化道溃 疡 奧美拉哩 辅助药 物 枸椽酸钾  转化糖 按需使用 复方氨基 酸 按需使用 人血白蛋 白、血浆、 血小