ICU患者常见感染部位的诊治PPT课件.ppt

临床特征 主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。 侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征（Halo sign）；新月形空气征(air-crescent sign)；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。 * * 次要特征 ① 呼吸系统： 近期有呼吸道感染症状、体征加重，呼吸道分泌物提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。 ② 腹腔： 具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状、体征，可有或无全身感染表现；腹水标本生化或常规检查异常。 ③ 泌尿系统： 具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC5个/HP,女性10个/HP）；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。 ④ 中枢神经系统： 具有中枢神经系统局灶性症状或体征，脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。 ⑤ 血源性： 当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。 * * 微生物学检查 （1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； （2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）； （3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型； （4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）； （5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105 CFU/ml）； （6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； （7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； （8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性； （9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性 * * 定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染 腹腔感染 胃肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染 泌尿系统 前尿道为念珠菌定植部位，获取合格的深部组织标本要求较高 呼吸系统 口咽部、鼻咽部为念珠菌定植部位，痰培养出现念珠菌同样不能确诊 痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测 尿液检测 腹水检测 侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示 * * “痰液检出念珠菌”一定是念珠菌定植么？ 不一定 * * 痰标本镜检与培养结果阳性的可能 痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况 标本不合格(即污染) 痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染 定植 念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌 感染 在重症医学科，真菌感染已经较为常见，重症医学科的医师 认为“痰检出念珠菌”一定是定植菌的观念是不全面的 临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免 镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索 多次送检的意义 * * 怎么样才算是一份合格的痰标本？ 咳痰标本的采集方法 医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集 病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群， 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液 时间要求 清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间 在抗生素应用前采集痰标本 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理 如果无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰 不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变 一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野10个鳞状上皮细胞，25个多核白细胞 * * 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相 酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染 镜检假菌丝或菌丝有重要意义 酵母相 菌丝相 假菌丝无隔、无分支 念珠菌多为假菌丝 * * 多次送检阳性：可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据 2010中国念