一例支气管哮喘患者的病历分析和用药监护.docxVIP

医药文档交流 医药文档交流 PAGE # 一例支气管哮喘患者的病例分析和药学监护 一、病史摘要： 患者马立立，性别：女,52岁，身高160cm,体重60kg，汉族。住院时间：2015年11月6日 至 2015 年 11 月 18日，共 13天。 主 诉： 咳嗽、喘憋 1 天 现 病 史： 患者 1 天前无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性干咳,无痰,症状进行性加重,后出现喘憋,呼 吸急促,无发热。咯血,平素无午后低热、盗汗、疲乏无力,无胸痛、心悸,无夜间陈发性 呼吸困难,无活动耐力受限,可平卧入睡,无头痛、头晕,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、 尿痛,无双下肢水肿,自行口服头孢类药物（具体不详） ,咳嗽、喘息症状不能缓解,呼叫 120入院，院前查体;R25次/分，P 107次/分，BP 150/80mmHg，给予二羟丙茶碱 0.25g静滴， 地塞米松 5mg 静注，喘憋症状有所缓解。入急诊后查血常规（ 11.05） WBC 10.86*10 9/L， GR 85.4%；血气（11.05）： PH 7.33, PCO2 50mmHg, PO2 93mmHg, S O2 97%；胸片（9.06）： 双肺野纹理重，给予头孢唑肟 2g， bid，静滴抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg联合二羟丙 茶碱 0.5g 解痉平喘,氨溴索 30mg, tid, ivgtt 祛痰治疗,咳嗽、喘憋有所缓解,以“支气管 哮喘”收入科。起病以来,患者神志清楚,精神可,食欲可,睡眠可,大小便正常,体重较 前无明显变化。 既往史： 2 型糖尿病 3 年余,规律服用瑞格列奈、伏格列波糖 既往用药史： 瑞格列奈1mg，tid，口服；伏格列波糖 0.2mg，tid，口服 个 人 史： 生于北京市,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区 居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟饮酒史。 家 族 史： 无 过 敏 史： 无 体 格 检 查： 体温：36.7 C,心率96次/分，呼吸25次/分，血压135/76mmHg神清，喘憋貌，被动坐 位，查体合作，口唇无明显紫绀，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸 音粗,双肺布满哮鸣音,心律齐, 96 次/分,未及明显病理杂音。腹软,无压痛、反跳痛、 肌紧张,未触及包块,肝脏、脾脏未触及,双下肢无水肿。 入院诊断: 1支气管哮喘 2、2型糖尿病 出院诊断： 1支气管哮喘2、2型糖尿病 初始治疗药物 药物名称 用量 频次 用法 硫酸沙丁胺醇气雾剂 100ug tid 吸入 盐酸氨溴索片 30mg tid 口服 乙酰半胱氨酸胶囊 0.2g tid 口服 吸入用异丙托溴铵溶液 500ug tid 雾化吸入 吸入用布地奈德混悬液 1mg tid 雾化吸入 注射用头孢他啶 0.9%氯化钠注射液 2g q12h 静滴 100ml 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg q12h 入壶 孟鲁司特钠片 10mg qn 口服 茶碱缓释片 0.1g qn 口服 二羟丙茶碱注射液 0.9%氯化钠注射液 0.5g qd 静滴 250ml 瑞格列奈片 1mg tid 口服 伏格列波糖片 0.2mg tid 口服 简要治疗过程： 患者入院后，完善相关化验和检查示白细胞升高， 中性粒细胞比例升高，余大致正常， 患者 无发热，偶有咳嗽，无痰，喘憋明显，诊断为支气管哮喘，给予经验性抗感染治疗，激素冲 击抗炎、祛痰、吸入 3 2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂和茶碱类药物，舒张支气管平喘。 患者经治疗后病情好转， 激素应用3天后给予减量，应用5天后给予停用，并停用硫酸沙丁 胺醇及吸入用异丙托溴铵，改为雾化吸入复方异丙托溴铵治疗，患者病情稳定，于 2015.11.17 出院。 出院带药： 药物名称 用量 频次 用法 硫酸沙丁胺醇气雾剂 100ug prn 吸入 沙美特罗替卡松粉吸入剂 50/500ug bid 吸入 茶碱缓释片 0.1g tid 口服 孟鲁司特钠片 10mg qn 口服 盐酸氨溴索片 30mg tid 口服 乙酰半胱氨酸胶囊 0.2g : tid 口服 — 复方甘草片 2片 tid 口服 、病历分析 患者入院时支气管哮喘诊断明确，呼吸道感染及吸入刺激性气体可能为哮喘急性发作的诱 因。哮喘的本质是气道炎症， 反复发作的炎症可能累计黏膜及黏膜下层， 导致气道平滑肌痉 挛、结构重塑。哮喘治疗应该兼顾抗炎和解痉两方面，因此入院后给予抗感染、抗炎、平喘 和解痉治疗。本例患者入院后，结合病史和相关检查，确诊为 1支气管哮喘2、2型糖尿 病。具体用药分析如下： 1抗感染治疗：急性上呼吸道感染多由病毒引起，病程有自限性，一般不需要使用抗菌药 物，本患者入院时体温不高， 白细胞及中性粒细胞相对值增高考虑为应激性升高，