会员健康状况登记表.pdfVIP

天福天美仕创联国际 会员健康状况登记表 尊敬的会员： 为充分了解您的健康状况，创联国际为您建立完善的《健康档案》，并对您的生活习惯 和饮食习惯的指导，希望此举为您和您的家人的健康打下坚实的基础。 填表日期： 年 月 日 姓 名 出年日期 性 别 会员编号 身 高 体 重 健康基本情况 一、个人生活史： （如有请在“□”内打√，如否打×） 吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □ 二、目前患有何种慢性疾病： 您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 ) 或其它疾病 ？ 疾病名称 确诊时间 年 月 确诊医院 三、目前身体状况征询： 1、您听力较差吗 ? 是 口 否 口 6 、您时常有胃痛或胃酸现象吗 ? 是 口 否 口 2 、您是否经常有耳鸣现象 ? 是 口 否 口 7 、您是否有常年腹泻的现象 ? 是 口 否 口 3 、有时您会流鼻血吗 ? 是 口 否 口 8 、您常觉得消化不良吗 ? 是 口 否 口 4 、您经常流鼻水或打喷嚏吗 ? 是 口 否 口 9 、您是否常感到关节肿痛 ? 是 口 否 口 5 、您经常咳嗽吗 ? 是 口 否 口 10 、你经常失眠吗 ? 是 口 否 口 四、目前有无长期服药史 ( 连续服药 3 个月以上 ) 是口 否口 服用何种药物 五、您对自身健康状况是否了解： 是 □ 否 □ 六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □ 三个月一次 □ 基本不参加 □ 病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 是□ 否□ 患病年数 您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？有 □ 否 □ 您是否有冠心病、中风病史？是□ 否□ 患病年数 您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 有 □ 否 □ 2 、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？有 □ 否 □ 您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎 ? 有 □ 否 □ 您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？有 □ 否 □ 您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？有 □ 否 □ 3 、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加 重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？ 有 □ 否 □ 4 、您是否有肢体抽筋 ( 或酸痛 ) 、脱发、指甲发白或有斑点？ 有 □ 否 □ 您是否有气虚 ( 虚弱无力 ) 、焦躁不安、易疲劳、易倦感？ 有 □ 否 □ 您曾有过痉挛或癫痫的现象吗