嗜酸性粒细胞胃肠炎.pdfVIP

扑朔迷离的腹痛诊断 ——临床思维浅析 病史摘要： 患者男性， 56 岁，因 “间断腹痛 18 月 ”就诊。 2014 年 12 月初出现剑 突下疼痛，无畏寒、发热，无消瘦、腹泻，于 2015 年 1 月就诊解放军 175 医院， 行胃肠镜检查未见明显异常，予对症治疗后症状好转。 2016 年 5 月再次出现腹 痛，伴消瘦，外院就诊，再次行胃镜、肠镜检查亦无明显异常， 2016 年 7 月自 觉腹痛加重，伴便秘， 2 个月体重减轻约 5Kg，遂就诊我院。入院查体：剑突及 右下腹压痛阳性， 无反跳痛及腹肌紧张， 既往无明显阳性病史， 无口腔及生殖器 溃疡。 辅助检查： 血常规示 CRP 20.75 mg/L、嗜酸性粒细胞 1.63*109/L 、白细胞总数 10.49*109/L ；生化全套、肿瘤指标、甲状腺功能、抗结核抗体均正常，大便潜血 弱阳性，血沉 23mm/1h 末，结核斑点试验弱阳性； 腹部 CT提示回盲部及回肠末 端管壁增厚，周围渗出性改变，邻近多发稍肿大淋巴结，克罗恩待排（图 1）； 胃镜见胃窦多发粘膜充血、水肿，诊断糜烂性胃炎、 HP+，未活检（如图 2 ）。 图 1 腹部 CT平扫 图 2 胃镜检查 肠镜检查提示回肠末端及回盲部见多发大片状不规则深溃疡， 表面附白苔， 溃疡 性质待定，已活检（如图 3 ），病理结果提示粘膜慢性炎症伴溃疡形成，局部间 水肿见较多嗜酸性粒细胞浸润，每个高倍镜视野可见约 30 个嗜酸性粒细胞（如 图 4 ）。 图 3 肠镜检查 图 4 肠镜病理结果 结合病史、查体及辅助检查，该患者诊断是什么？如何治疗？ 病例分析： 对于这样的病例该如何分析， 分析的切入点是什么， 毫无疑问， 溃疡是该患者诊 治的切入点。众所周知，引起肠道溃疡的疾病很多，如克罗恩病、肠结核、白塞 氏病、嗜酸性粒细胞胃肠炎、小肠恶性淋巴瘤、回盲部类癌、阿米巴肠炎、细菌 性痢疾、肠伤寒、伪膜性肠炎、大肠癌等。 那么如何从这众多疾病中甄别出最确切的诊断，诊断明确后治疗方案及随访计 划如何制定呢？ 该患者现有的检查比较有价值的阳性发现即血常规嗜酸性粒细胞较高、 肠镜回肠 末端及回盲部深溃疡、腹部 CT 回盲部管壁增厚、肠周渗出改变以及结核斑点试 验阳性。记得 2104 年在解放军总医院进修毛永平主任查房时问我们 “推开窗户看 到一群鸟在飞，最可能是什么鸟 ”，当时我们的答案五花八门，最后毛主任说是 麻雀。 的确，思考问题首先从最常见的入手， 不要动不动就想到什么罕见的综合 征，毕竟在我们临床工作中以常见病、多发病为主。 该患者右下腹疼痛、 肠镜见回肠末端及回盲部片状溃疡， 首先我们的脑子里会闪 过炎症性肠病和肠结核的诊断， 这两种疾病临床鉴别最为困难。 炎症性肠病包括 克罗恩病和溃疡性结肠炎， 而溃疡性结肠炎一般起始于直肠、 乙状结肠， 仅在回 肠末端和回盲部溃疡比较少见， 因此不考虑溃疡性结肠炎。 克罗恩病为肠道慢性 肉芽肿性改变，临床无特异性表现，肠镜可见裂隙样溃疡、铺路石样改变，病理 可见肉芽肿样增生。 该患者溃疡特点不符合克罗恩病溃疡特点、