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医疗保险全部医疗保险监督;主讲内容;;第一节 医疗保险监督概述;2.医疗保险监督必需性 定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间矛盾 医生与被保险人之间矛盾 疗效与医疗费用之间矛盾 社会医疗保险基金筹集与偿付之间矛盾 期望与结果之间矛盾;二、医疗保险监督目标和对象 1.医疗保险监督目标 促进医疗保险事业连续健康快速发展, 实现社会福利最大化。 2.医疗保险监督对象 参保人、参保单位 定点医疗机构 医疗保险机构 医疗保险工作人员;3.医疗保险监督有何功效？ 1.制约功效 2.参与???效 3.预防功效 4.反馈功效;三、医疗保险监督基础标准 1.目性标准 2.客观性标准 3.异体监督标准 4.超前监督标准 5.经济性标准;四、医疗保险监督方法 通常监督; 专门监督; 职能监督（财政、审计、物价）; 社会监督;一、监督内容 1.对门诊监督 2.对住院监督 3.对定点医疗单位总情况监督;门、急诊审核管理;门诊大病审核管理?????? ??? ㈠ 市医保事务管理中心负责门诊大病相关审核工作。??? ㈡ 审核标准??? 1．肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元; ??? 2．尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元; ??? 3．肾移植术后抗排异诊疗月门诊大病费用大于1.5万元。;;对住院监督;定点医疗机构监督内容和方法;对定点医疗单位总情况监督;二、监督机制和路径 1.监督机制 制度相关监督和管理制度; 强化服务协议管理; 建立完善监督考评机制; 建立医保预警预报监控制度 2.监督内容 不合理用药; 违规用药; 药房换药; 无须要检验; 违规记账; 乱收费; 不坚持出院标准; 利于职务之便多开药; 虚报医疗费用金额;3.监督路径 查处方; 查病历; 查化验单和检验单; 查药房; 查账; 审批报销; 受理投诉; 现场检验;一、对需方行为监督必需性 二、对参保单位监督 选择性参保; 少报工资总额; 突击参保; 帮助多病亲属或她人参保 三、对参保人监督 过分和超前医疗消费; 为她人开药和借证给她人;一、对医疗保险机构行为监督必需性 二、对医疗保险机构行为监督 医疗保险行政管理机构; 医疗保险经办机构; 对医疗保险工作人员监督;本章关键点 关键概念 医疗保险监督 思索题 1.社会医疗保险监管内容、标准和手段有哪些？ 2, 试述在社会医疗保险实际工作中, 应该怎样应对医疗服务供需双方进行监督