华法林和阿司匹林的临床应用课件.ppt

华法林和阿司匹林的临床应用 一、华法林 作用机制一 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ－羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。 作用机制二 香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗（通常5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S的混合物。 胃肠道吸收快，生物利用度高，口服90分钟后血浆浓度达高峰。 消旋华法林半衰期为36～42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。 抗凝强度监测 凝血酶原时间(PT) 抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的抑制强度。 国际标准化比值（INR） INR=（凝血酶原时间(PT)/平均正常凝血酶原时间(PT)）ISI 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量 - 效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 药物的相互影响 降低抗凝作用 消胆胺 通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学 催眠药、利福平、灰黄素 提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。 雌激素、口服避孕药 使血中凝血因子含量增加。 增加抗凝作用 甲硝唑 抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）。 西米替丁 奥美拉唑 抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长凝血酶原时间(PT)。 阿司匹林 非甾体类抗炎药高剂量青霉素 能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。 华法林的剂量和监测 华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4～5天后INR≥2.0。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应4～5mg/d。 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2～7天出现抗凝疗效。 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2～7天出现抗凝疗效。 如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。 通常不需要使用负荷剂量的华法林。 华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内 ，然后每周监测2～3次共1～2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。 调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。 并发症——出血 服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。 轻微出血：鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等 严重出血：肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。 出血 11/19/2021 14 可编辑 引起出血的主要危险因素 同时服用抗血小板药物 同时存在肝肾功能不全 以前发生过脑卒中或消化道出血 年龄大于65岁 华法林的临床应用 预防和治疗静脉血栓栓塞症 心腔内血栓形成 出血性脑卒中后的治疗 急性心肌梗死 心脏瓣膜病 非瓣膜病心房颤动 其他：窦性心率的二尖瓣狭窄、一次或多次发生体循环栓塞。。 二、阿司匹林 作用机制 抑制血小板聚集，防止血栓形成 血小板 花生四烯酸 激活 阿司匹林 抑制 环氧化酶（cox-1） 前列腺素G2-PGG2 前列腺素H2-PGH2 PGE2 、 PGI2 、 TXA2（血栓素A2） 血小板聚集 阿司匹林抑制cox-1使PGI2 、 TXA2等不能生成，从而抑制血小板聚集 这是一种不可逆反应，因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢复，直到新生血小板进入血循环。 血小板寿命9～10天，每天更新10%，所以服用阿司匹林后直到停药后5天，血小板才能恢复其止血作用。 药动学 非肠溶阿司匹林在胃和小肠上段快速吸收，服用后30～40分钟达血浆峰值，1h后出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40～50%。 肠溶片在服用3～4h后达血浆峰值，如需达速效可嚼碎服用。 阿司匹林的血浆半衰期是15～20分钟。 规范使用－选择最佳剂量100mg 小剂量阿司匹林