护理记录单书写PPT课件.ppt

. 灵璧县人民医院ICU 王莹莹 * 医学压力 2002年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院证、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。 * 一．患者护理记录书写原则 1.符合病历书写的基本规范 ⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 ⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。 * ⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双横（\\）线，不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 * ⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文 。  ⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。 ⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 * 2.护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性 ⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患儿体温偏高、生命体征平稳、夜间睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。 * ⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。 *  ⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 * 3.护理记录中，关键性内容必须与 医疗记录相一致。 ⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。 ⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。 ⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为重型手足口病，护理记录描述与重型手足口病相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 * 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。 * 4.对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。 * 二、危重患者护理记录要求 1. 内容包括患者姓名、科室、住院（病历）号、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。 * 2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每2小时记录一次生命体征。 * 3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的体征等，还应记录各种仪器监测指标以及皮肤、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。 * 4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。 * 5.准确记录出入量。 入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等。 出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。 * ★要求 护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 * ◆条例规定 “在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记