急性循环衰竭.ppt

. 预后评估 APACHEⅡ 评分：APACHEⅡ 评分对患者总体病情进行初步评估。 根据公式计算预期病死率，计算结果以 0.5 为界，0.5 以下为预测死亡，0.5 以上为预测存活。 一项包括 5815 例 ICU 患者的早期研究表明，APACHEⅡ 评分与患者病死率之间具有相关性。 预后评估 SOFA 评分：明确诊断为脓毒性休克时，应进行 SOFA 评分并动态监测。 SOFA 评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于 APACHEⅡ 评分。 研究表明，急诊入院 72 小时内 SOFA 的变化值与脓毒性休克患者的院内病死率呈线性关系，SOFA 增加 2 分的患者病死率可达 42%。 预后评估 SOFA 评分联合血乳酸可进一步提高预后评估准确性。 前瞻性队列研究提示，乳酸、SOFA 评分预估脓毒性休克患者 28 d 病死率的曲线下面积为 0. 79 和 0.75，两者联合的曲线下面积可达 0. 82，显著高于单一指标。 预后评估 血乳酸：血乳酸是反映组织缺氧和细胞氧利用障碍的敏感指标。 血乳酸 5 mmol/L，脓毒性休克患者 28 天病死率已显著增高。 基线乳酸 2～4 mmol/L、4 mmol/L 的患者 28 天死亡风险分别是 2 l=2 mmol/L 的创伤性休克患者病死率显著升高、住院时间显著延长。 预后评估 推荐意见 5：APACHEⅡ 评分、SOFA 评分、乳酸有助于评估患者预后。（9. 41±1. 42） 治疗目标 急性循环衰竭（休克）治疗总目标是采取个体化措施改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。 而不同阶段治疗目标应有所不同，并监测相应指标。 2013 年新英格兰杂志上发表的综述阐明急性循环衰竭（休克）治疗可分为 4 期 第一期急救阶段：治疗目标为最大限度地维持生命体征的稳定，保证血压、心率以及心输出量在正常或安全范围，以抢救患者生命。 2013 年新英格兰杂志上发表的综述阐明急性循环衰竭（休克）治疗可分为 4 期 第二期优化调整阶段：治疗目标为增加细胞氧供。 2013 年新英格兰杂志上发表的综述阐明急性循环衰竭（休克）治疗可分为 4 期 第三期稳定阶段：治疗目标为防治器官功能障碍，即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。 2013 年新英格兰杂志上发表的综述阐明急性循环衰竭（休克）治疗可分为 4 期 在第四期降阶治疗阶段：治疗目标为撤离血管活性药物，应用利尿剂或肾脏替代疗法（CRRT）调整容量，达到液体负平衡，恢复内环境稳定。 这个分期方法对临床治疗患者有指导意义。 治疗 推荐意见 6：急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。 ?（9. 30±0. 86） 指标监测--一般临床监测 生命体征 皮肤温度与色泽 尿量 精神状态等指标 指标监测--血流动力学监测 血流动力学监测包括无创、微创和有创血流动力学监测（见表 2）。 有条件的医院，应在第一时间将急性循环衰竭（休克）患者收入重症 / 加强监护病房，并进行血流动力学监测。 床旁超声检查可动态评估心脏功能、血管外肺水、下腔静脉变异度等指标，可用于病情判断、病因分析以及液体复苏疗效判断。脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）、肺动脉导管（PAC）作为有创血流动力学监测方法，可在有条件的重症监护室使用，或用于复杂、难治性急性循环衰竭（休克）或右室功能障碍患者。 指标监测--乳酸及乳酸清除率监测 乳酸及乳酸清除率监测：持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义。 每隔 2～4 h 动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。 指标监测 推荐意见 7：对急性循环衰竭（休克）患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症 / 加强监护病房。（9. 34±0. 96） 推荐意见 8：急性循环衰竭（休克）治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。（9. 44±0. 74） 治疗措施 治疗措施包括病因治疗、摆放休克体位及保暖、重症监护、镇静镇痛、补充血容量、纠正酸碱失衡等内环境紊乱、抗凝治疗、血管活性药物使用、抗炎治疗及器官功能保护等（见图 2）。 治疗措施 病因治疗 对症治疗 对症治疗可简单记为 VIP 治疗，按临床治疗顺序包括改善通气（ventilate)，体液复苏（infuse）及改善心泵功能（pump）。 对症治疗--改善通气 部分急性循环衰竭（休克）患者需要接受机械通气以改善通气状况。 应酌情根据患者的氧合状态来决定是否需要辅助通气，以及何种通气方式（有创或无创通气）。 开始有创机械通气时可能出现动脉血压下降，提示低血容量状态，静脉回心血量减