2019欧洲心脏病学会《急性肺栓塞诊断和治疗指南》解读.pdfVIP

中国循环杂志 2019 年 12 月 第 34 卷 第 12 期（总第 258 期）Chinese Circulation Journal，December，2019，Vol. 34 No.12（Serial No.258） 1155 述评 2019 欧洲心脏病学会 《急性肺栓塞诊断和治疗指南 》 解读 柳志红 关键词 急性肺栓塞；诊断；危险分层；治疗 急性肺栓塞在全球范围内都是一高致残率、高致死率、高误诊率的常见病，也是住院患者的常见并发症。 因其发病隐匿且症状无特异性，常常被忽视，是住院患者非预期死亡和围手术期死亡的重要原因，也是导致医 疗费用增加、住院时间延长，医疗纠纷的主要原因。因此，如何做到早期识别与诊断，及时有效的救治，规范 的随访与管理，从而降低肺栓塞患者死亡率和复发率，改善预后是我国乃至全球共同面临的重大健康问题。 2019 年 8 月 31 日在 2019 欧洲心脏病学会（ESC）年会上正式颁布了 ESC 与欧洲呼吸学会（ERS）共同完 成的 2019 ESC 急性肺栓塞诊断与治疗指南 [1]。新版指南根据近年研究进展及临床实践在原指南基础上进行 了更新，包括 2014 年和 2019 年指南推荐类别和证据水平的变化（表 1）以及 2019 年指南主要的新推荐建议（表 2）。本文对新版指南部分重点内容进行解读。 表 1 2014 年与 2019 年指南推荐类别和证据水平的变化 推荐 2014 年 2019 年 对血流动力学恶化的患者，推荐进行补救性溶栓治疗 IIa I 对血流动力学恶化的患者，外科手术取栓或经导管介入治疗应作为补救性溶栓治疗的替代方案 IIb IIa 根据D-二聚体测量值和临床预测规则排除妊娠期或产后肺栓塞 IIb IIa 对存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压风险增加的无症状肺栓塞幸存者或许应考虑做进一步的评估 III IIb 诊断 １ 肺栓塞发生时由于血栓堵塞肺血管床的大小、程度、速度以及患者的基础心肺功能状态不同使得肺栓 塞临床表现呈多样性、复杂性，从没有或有极少的临床症状到急性右心衰竭所致心原性休克甚至猝死，因此， 极易造成误诊或漏诊。近年随着对静脉血栓栓塞性疾病认识的提高，现代非侵入性诊断策略 [ 主要是计算机 断层摄影术肺血管造影（CTPA)] 的广泛使用和越来越多的被接受，以及出于医学和法律方面的考虑，使得 临床医生对肺栓塞进行了过度检查，其目的是排除任何出现胸部症状的患者肺栓塞的诊断，而不是确认高度 [2] 疑诊患者的肺栓塞诊断，导致成本 - 效果不平衡。晚近北美一些研究显示疑诊肺栓塞的检出率已低至 5% ， 这一数字与 20 世纪 80 年代早期报道 [3] 的约 50% 形成了鲜明对比。因此，对疑似肺栓塞患者的规范管理， 遵循更安全、更容易使用和标准化的管理流程以提高诊断准确性，避免过度使用肺栓塞的确诊检查而给患者 造成额外的损伤具有重要的临床意义。 1.1 临床患病概率评估 目前诊断策略主要基于临床患病概率评估、D- 二聚体测定和影像检查（主要是 CTPA）。对于疑诊肺栓 塞患者，建议将患者的症状、临床表现与静脉血栓栓塞症（VTE）的诱发因素相结合，进行肺栓塞可能性评估， 以提高疑似肺栓塞诊断的正确性。此版指南仍推荐使用修订版 Geneva 评分和 Wells 评分，特别是其简化版 更便于临床应用。 1.2 肺栓塞排除标准 对于急诊室就诊的疑似肺栓塞低度可能的患者，新指南给出肺栓塞排除标准（Pulmonary Embolism Rule- 作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 肺血管病中心 通信作者：柳志红 Email：liuzhihong_fw@263.net 中图分类号：R541.