术后多模式镇痛.ppt

精选ppt 六 术后恶心呕吐(PONV)的预防 术后恶心呕吐是术后最常见并发症—呕吐是由呕吐中枢介导的复杂过程，手术对内脏牵拉和物理损伤刺激、肠道内环境改变、血中毒素的释放，均作用内脏感受器和延脑催吐化学感受区。 LC术后发生率可达53%～72%--高碳酸血症作用催吐中枢 严重PONV致伤口破裂、水电解质紊乱、增加痛苦 PONV影响因素 增加PONV发生--手术对胃肠道的机械刺激 阿片类、抗胆碱酯酶药、 减低PONV发生--应用抗焦虑药 丙泊酚叫吸入麻醉PONV低 PONV防治措施—选择止吐药 文献报道，预防性应用止吐药， PONV发生率降低15%～30%，加快术后恢复，缩短住院时间。 止吐药分类—1.多巴胺受体阻断药分 丁酰苯类(氟哌利多) 吩噻嗪类(氯丙 嗪)苯甲酰胺类(甲氧氯普氨) 2.抗组胺H1受体阻断药(苯海拉 明） 3.M-胆碱受体阻断药(东莨菪碱) 4.5-HT3受体拮抗药包括格拉司琼 5.糖皮质激素(地塞米松) Huang等证实，LC应用小剂量地米，PONV发生率下降30%～50%，且该剂量不会出现皮质类固醇并发症 目前临床常用成人5～10mg,儿童150ug/kg,诱导前优于术毕 术后多模式镇痛 主要内容 一、术后疼痛的机制 二、目前的临床镇痛药物及其机制 三、多模式术后镇痛的阶梯治疗 四、多模式镇痛的方法 五、术后镇痛方法的研究进展 六、术后恶心呕吐(PONV)的预防 七、无痛医院的建立 1995年，美国疼痛学会首先提出“疼痛为第五大生命体征”的概念，希望借此提高医护人员对疼痛的认知度。疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是大多数疾病具有的共同症状。疼痛医学成为一门独立的学科已有近50年的历史，但大多数的疼痛治疗仍是以单一模式进行。事实上，单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其副作用显著减少。 术后疼痛对患者的影响 内分泌反应：水电解质代谢异常-水钠潴留 心功能：交感神经兴奋性增加——心肌耗氧量 肺功能：肺炎、肺不张 胃肠道：恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹 血液系统：高凝状态，血栓形成可能 外周及中枢敏化：慢性疼痛 多模式镇痛的概念： 所谓多模式镇痛，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以或得更好的镇痛效果，使副作用减少到最少，代表临床镇痛技术的发展方向。 吗啡PO/IV/IM/PCA 芬太尼IV/PCA/透皮贴剂 哌替啶IV/IM 曲马多(弱阿片类) PO/IV/IM/PCA 塞来昔布PO2 布洛芬PO2 氟比洛芬酯IV3 氯诺昔康IV/IM4 阿片类药物1 非选择性 NSAIDs 选择性COX-2 抑制剂 特耐TMIV/IM5 一、术后疼痛的机制 五十年代提出的闸门控制理论以及七十年代阿片受体理论的发展是疼痛病理生理学的基础研究取得了很大发展。 伤害刺激-外周组织-脊髓-脑的传递过程包括：转到、传导、调制和知觉四个复杂阶段。 疼痛分伤害性与神经性疼痛两种 伤害性刺激经C神经纤维传入脊髓 神经性疼痛由受伤的传入神经自动放电，引起疼痛（第一阶段疼痛)或慢性疼痛（第二阶段疼痛）。 疼痛产生是一个多环节、极其复杂的过程，单一止痛机制不足以达到理想镇痛。 二、目前的临床镇痛药物及其机制 （一）局部麻醉药 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 现已发现局麻药具有多种镇痛作用机制，其中包括电压门控钠通道阻断作用、 抑制G蛋白偶联受体及炎症反应调制 。行腹腔镜结肠切除术患者，单次静脉 注射利多卡因后连续输注 4 h可明显减少术中麻醉药用量（吸入麻醉药用量减 少35%），同时术中和术后阿片类药物用量可减少50%。持续输注利多卡因 的病人术后肠道功能恢复较早，减轻术后疲劳感，并缩短住院时间。 Herroeder等人证实利多卡因的抗炎症作用可降低机体促炎症因子 （IL-6、IL-8、IL-1ra, 补体C3a、整合素、血小板白细胞凝集物等）的水平。 McCarthy对16项研究，共764名患者输注利多卡因的结果进行了汇总。研究中病人使用利多卡因剂量及用法如下：单次给予100 mg(或1.5～2mg/kg)然后静脉持续输注1.5～3mg/kg/