术后认知功能障碍(POCD).ppt

术后认知功能障碍; 世界老龄化以及医学技术的发展, 更多的老年人接受手术治疗,老年人术后出现的中枢神经系统并发症，特别是术后认知功能障（POCD）碍造成的医学及社会问题已日趋严重。需要我们给予更多的关注，加强预防, 降低老年手术病人术后精神障碍和POCD的发病率。;老年患者在手术后常出现认知功能改变，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种手术后出现的精神活动、人格、社交能力以及认知能力的变化就被统称为POCD (postoperative cognitive dysfunction，POCD)。;术后认知功能障??临床表现;　　 　 POCD 通常发生在术后4天内。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉。 　术后精神障碍可分为： 1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强； 2. 抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为； 3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。 ;2 POCD的发病状况;2.1老年期痴呆的发病情况 ; 血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）, VCI是指脑血管疾病导致的认知功能下降综合征，不仅包括痴呆，还包括没有达到痴呆但已经有极轻度、轻度、中度损害的认知功能障碍，血管性痴呆患者认知功能以部分减退且呈间歇性阶梯状加重为特点，以记忆力减退和计算力减退为主要特征积极治疗有效. ;阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）,AD是由于患者大脑的神经纤维出现了病变，形成了一些特殊结构老年斑和神经元纤维缠结. 阿尔茨海默病是一种疾病，而非单纯的自然性功能老化。阿尔茨海默病可表现为认知功能全面减退，包括记忆力减退和计算能力减退，抽象思维能力下降，定时及定向能力障碍；目前尚无有效的治疗方法。 ;2.2 术后POCD 的发病情况 ;Moller等通过对欧洲8个国家和美国共13家医院的1218例非心脏大手术的老年病人（＞60岁）进行了为期一年半的调查发现，术后1周、3月POCD的发生率分别为25.8％和9.9％，同期进行的176名对照组中认知功能下降率分别为3.4 %和2.8% ，具有明显的统计学差异。术后1周认知功能障碍的发生率与年龄增加、麻醉时间延长、受教育程度低、二次手术、术后感染和呼吸系统并发症等因素有关；术后3个月认知功能障碍的发生率仅与年龄有关。;3 术后认知功能障碍的诊断;3.1 评价POCD的方法;神经心理学测试具有很大变异性．与受测者自身状态、测试者操作的方法密切相关。病人对问题的理解程度、情绪、术后早期疼痛、睡眠不足、镇痛药和催眠药的副作用均可影响结果。测试者应在测试时间、地点及取得患者台作方面保持稳定。 ;3.2 POCD的相关实验室指标;许多研究发现血清烯醇化酶NSE与S-100β蛋白水平的变化能反映心脏手术脑损害的程度，并与术后中枢神经功能障碍相关，目前已成为CPB术后脑损伤与脑保护的重要生化参考指标。 NSE与S-100β蛋白还有中枢神经以外的细胞表达。 ;ApoE基因型是研究较多的被认为与认知功能障碍有关的基因。人类载脂蛋白E(ApoE)与胆固醇代谢有关，并参与中枢神经系统的正常生长、功能维护和损伤后的修复过程，与细胞内代谢、海马突触可塑性、ChAT活性等有密切关系。 研究认为ApoE4亚型与POCD存在显著相关 。;近来有人发现血清NO产物(stable nitric oxide products，NOx，硝酸盐/亚硝酸盐)与POCD的发生率有明显关系。 ;3.3 CT和EEG检查;4 POCD的发病因素; 多因素分析发现早期发生POCD的危险因素是：年龄、麻醉时间、低文化程度、第二次手术、术后感染以及呼吸系统并发症，远期发生POCD的危险因素只有年龄，而围术期出现低氧或低血压与POCD的发生并没有相关性。 ;4.1 病人术前的情况;“正常” 老年中枢神经系统改变 ;4.1.2 术前存在与血管性认知障碍VCI相关的疾病;高血压既是 VD ,也是AD 的危险因素。 高血压的主要病理生理学异常是心排出量降低,周围血管阻力增加,使主要器官灌注减少。长期高血压,使脑内大动脉弹性降低,顺应性下降,表现为动脉硬化和血管内膜增厚、管腔狭窄,导致脑血流下降;使小动脉痉挛、缺血,发生透明变性和纤维素样坏死、管腔狭窄,血管阻力增加,使血流量大为减少,可致脑室周围的白质灌注减少而发生缺血性改变。导致脑灌注下降。低灌注使脑能量代谢障碍、葡萄糖利用减少、局部蛋白质合成异常、神经递质紊乱和胆碱能受体缺失,也可促进脑白质和海马区神经元损伤,从而导致认知功能障碍。