糖尿病周围神经病变病例分享.ppt

病 例 分 享 攀枝花市第二人民医院 代 莉 病例一资料 体格检查 实 验 室 检 查 辅 助 检 查 入院诊断 治 疗 经 过 治 疗 经 过 治 疗 结 果 体会 一、糖尿病周围神经病变的诊断标准 Ø 明确的糖尿病病史； Ø 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； Ø 临床症状和体征与DPN的表现相符； Ø 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： ①温度觉异常； ②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； ③振动觉异常； ④踝反射消失； ⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢。 ----排除其它病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。 体会 二、糖尿病周围神经病变最常见的分型如下： Ø 远端对称性多发性神经病变 Ø 局灶性单神经病变 Ø 非对称性的多发局灶性神经病变 Ø 多发神经根病变 Ø 自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 体会 三、DPN的筛查方法和神经电生理检查： 临床评分系统：神经症状／神经缺陷评分（ＮＳＳ／ＮＤＳ）、密歇根神经病变筛选法（ＭＮＳＩ）和多伦多临床评分系统（ＴＣＳＳ）等。 神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV) 形态学检查－皮肤活检、神经活检 其他诊断和评估方法：定量感觉检查( QST)、振动觉阈值测定( VPT)等。 体会 三、DPN的管理和治疗基于三个原则: 强化血糖控制(即使该证据的益处对2型糖尿病患者具有争议) 对因治疗（改善循环、抗氧化应激、神经修复、改善代谢等） 对症治疗 (Saad Javed, Uazman Alam， Rayaz A Malik，et al. Burning through the pain: treatments for diabetic neuropathy.Diabetes, Obesity and Metabolism) 唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制，可预防或延缓1型糖尿病患者DPN和CAN的发展，以及减慢某些2型糖尿病患者神经病变的进展。（2015年ADA新推荐） 通常采用以下顺序治疗DPN患者的疼痛症状：甲钴胺和α-硫辛酸、传统抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药物、阿片类止痛药、物理治疗等。 体会 四、二甲双胍与DPN的关系 国内外学者观点有争议 国内、外学者认为二甲双胍可能减少消化道对叶酸和VitB12的吸收，进而引起或加重DPN 的发生。 尹苓． 二甲双胍对血清维生素B12水平及糖尿病周围神经病变的影响［D］． 山东大学，2010． ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes: an Asian Pacific perspective .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255-266. 最近， Russo GT等人发现在服用二甲双胍的2型糖尿病病人中，糖尿病神经病变与同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12水平和MTHFR C677T基因突变无明显关系。二甲双胍治疗与轻度维生素B12水平降低有关,与DPN无关。 Diabetic neuropathy is not associated with homocysteine, folate, vitamin B12 levels, and MTHFR C677T mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin. J Endocrinol Invest. 2015 Aug 2. [Epub ahead of print] 体会 五、DPN治疗新进展 红细胞生成素类似物 血管紧张2型II受体拮抗剂 鞘内药物注射 新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。 治 疗 结 果 评 价 该患者诊断DPN明确，属于远端对称性多发性神经病变，是糖尿病周围神经病变最常见类型。 MNSI与神经传导速度NCV有较高的一致性，MNSI≥2.5分时，诊断ＤＰＮ价值较好，且诊断价值相当，NCV操作相对繁琐，耗时较长，患者不易配合,MNSI操作相对简单、耗时短.（鲍娟.唐彦.谈跃等，糖尿病周围神经病变临床诊断方法的价值评估，中国糖尿病杂志, 2014,22(2),1