儿科护理记录单.ppt

手术（或分娩）后天数，以手 术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当天填写II—0，然后依次填写到14 日为止。 体温单填写说明 在体温单40—42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。 体温单填写说明 体温单填写说明 体温单填写说明 呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。 8 大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。 体温单填写说明 10 体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。 血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。 11 体温单填写说明 住院患者首次护理评估单填写说明 凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 门（急）诊诊断。 住院患者首次护理评单填写说明 住院患者首次护理评估单应于入院后4小时内完成。 年龄为实足年龄。 （1）意识状态：清楚、嗜睡、 模糊、昏睡、昏迷、 （2）体位：凡是评估为被迫体 位的，需描述具体的被迫 体位，如：端坐位、侧卧 位等。 （3）皮肤黏膜 （4）饮食 （ 5）过敏史 住院患者首次护理评单填写说明 6、跌倒风险评估 （1）慢性病： （2）其他： 住院患者首次护理评单填写说明 （1）疼痛者，应具体描述部 位及进行疼痛程度评分。 （2）疼痛程度： 0分：无痛； 1～3分：轻微痛； 4～6分：比较痛，轻度影响眠； 7～9分：非常痛，影响睡眠； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴 有其他症状或被动体位; 住院患者首次护理评单填写说明 7. 疼 痛 评 估 其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容。 住院患者首次护理评单填写说明 目 录 01 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 02 03 儿科护理记录单填写说明 新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明 04 新生儿科护理记录单填写说明 05 体温单填写说明 06 住院患者首次护理评估单填写说明 2.凡栏目前面有 “□”，应当根据评估结 果,在相应 “□”内打 “√”；有横线的地方, 根据评估结果填写 具体的内容 。 1.住院患 儿首次护理评 估单应于入院 后4小时内完 成。 3.年龄为 实足年龄。 4.入院诊断。 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 5.意识状态：清楚、嗜睡、模糊、  昏睡、昏迷6.皮肤黏膜7.饮食8.排便、排尿9、过敏史 10.入院介绍 11.其他 儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明 儿科护理记录单填写说明 意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。 体温、心率、呼吸、血压、 血氧饱和度的记录方式：在“T、 HR、R、BP、SPO2”相应的栏目内 书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SPO2 98。 瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 4.呼吸支持及氧疗。 8.出入液 量的记录 应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。 6.入量 7.出量 9.卧位：根 据患儿的实 际卧位填写，如平、左侧、右侧等。 11.其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。 10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引