产后出血麻醉管理.ppt

产后出血麻醉管理 麻醉管理： 全面补充血液系统的主要功能成份，维持血压及重要脏器 的血液灌注，尽快恢复血液的功能成份： 运输氧气的红细胞 促进止血的凝血因子、血小板、纤维蛋白原 产后出血麻醉管理 麻醉管理：以补充血液为主要扩容措施。 成份血输注：建议失血量超过血容量（5000ml）的： 20%输注红细胞（失血超过1000ml） 40%输注血浆(失血约2000ml) 80%输注血小板及冷沉淀(失血约4000ml) 产后出血麻醉管理 《产后出血预防与处理指南2015》 产后出血输血治疗：成分输血在产后出血尤其是严重出血中起着非常重要的作用。 1、红细胞悬液： 红细胞水平小于6g/L要输血，小于7g/L考虑输血。 每输注2U红细胞Hb升高1g/L，尽量维持Hb大于8g/L。 产后出血麻醉管理 《产后出血预防与处理指南2015》 2、凝血功能障碍的处理： 血小板：血小板计数＜50-75x109/L或计数降低并渗血时，输注血小板，维持血小板计数在50x109/L。 新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。 冷沉淀：纠正纤维蛋白原缺乏，维持纤维蛋白原＞1.5g/L. 纤维蛋白原：输入1g纤维蛋白原可提高血液中纤维蛋白原0.25g/L. 目标维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值。 产后出血麻醉管理 《产后出血预防与处理指南2015》止血复苏： 1、强调在大量输注红细胞时，早期积极输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待检查结果）。 2、限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000 ml.胶体液不超过1500 ml），避免发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血。 3、过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。 4、允许在控制性低压的条件下进行复苏。 产后出血麻醉管理 《产后出血预防与处理指南2015》 产科大量输血在处理严重产后出血中作用越来越受到重视，但目前无统 一的产科大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP），按照 国内外常用推荐方案： 红细胞：血浆：血小板 = 1：1：1 （10U红细胞 + 1000ml新鲜血浆 + 1U机采血小板）。 产后出血麻醉管理 输注一定量血液制品及液体后及时进行： 血常规：红细胞及血小板。 血凝功能：决定冷沉淀输注量。 血气分析：PH、血乳酸、钙、钾及血糖等。 因为产科出血难以估计失血量：手术野、阴道出血、手术辅料等。 产后出血麻醉管理 麻醉管理： 小剂量去甲肾上腺素维持血压：出血快血压低时保证重要 脏器灌注。 头低位（Head down tilt）：增加心脏和大脑血供。 允许平均动脉压维持在50 mmHg：在胎儿娩出后有助于减少 出血。 产后出血麻醉管理 体温管理 低体温导致凝血酶的活性降低、抑制血小板的聚集、纤溶增强、各种凝血因子功能受损，最终导致出血增加，并进一步抑制免疫系统使术后感染发生率增高、病情恶化。 血液加温仪、升温毯等。 产后出血中的纤溶亢进 纤溶活性一般在怀孕期间减少，在产后增加，分娩3小时左右达高峰。 纤溶亢进可能是一些并发症的表现：休克和羊水栓塞。 纤溶亢进抵消凝块的形成，并可能导致凝血因子的消耗，尤其是纤维蛋白原。 限制纤溶亢进已被建议作为PPH的获得性凝血障碍的治疗的第一步。 产后出血中的纤溶亢进 尽管纤溶在PPH中不是主要问题，但是WHO推荐抗纤溶药氨甲环酸1g大于10分钟静脉注射，每4-8小时一次，可减少出血量，提高存活率。 正在进行大规模的临床试验。 抗纤溶治疗—氨甲环酸 660 例选择性CS：每组330例。 氨甲环酸组： 1g/10ml+ 20ml of 5% glucose 安慰剂组： 30ml 5% glucose 主要结果： 评估失血量 氨甲环酸组： 499.9±206.4 ml 安慰剂组： 600.7±215.7ml P＜0.001 失血量﹥1000ml的例数： 氨甲环酸组：7(2.1%) 安慰剂组： 19(5.8%) P ＜0.03 American Journal of Perinatology.28(3):233-239,March 2011 抗纤溶治疗—氨甲环酸 抗纤维蛋白溶酶的作用 氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附,阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,