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外科护理;;胆道解剖生理;胆道解剖生理;胆道疾病特殊检查;经内镜逆行胰胆管造影;案例导入;学习任务;流行病学特点;*;胆石成因;胆石的类型 ;⑴、⑵、⑸混合结石
⑶胆色素结石
⑷胆固醇结石;胆囊结石:
约占全部结石的50%
肝外胆管结石:
约占全部结石的20%~30%
肝内胆管结石:
约占全部结石的20%~30%;胆囊结石;放射痛;胆囊结石;胆囊结石;胆囊切除术;腹腔镜胆囊切除术(LC);腹腔镜胆囊切除术(LC);腹腔镜胆囊切除术(LC);腹腔镜胆囊切除术(LC);腹腔镜胆囊切除术(LC);
身体症状;胆囊结石;胆管结石
分类:
原发性胆管结石:胆管内形成,与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关, 胆色素结石为主。
继发性胆管结石:来于胆囊, 胆固醇结石为主。
肝外胆管结石
肝内胆管结石;肝外胆管结石;临床表现:
腹痛
寒战高热
黄疸
体格检查:剑突下和右上腹深压痛,如有胆囊肿大可被触及,有压痛。;辅助检查
实验室检查:WBC↑、 N↑;血清胆红素值↑;血清转氨酶和/或碱性磷酸酶↑;尿中胆红素↑;粪中尿胆原↓
影像学检查:B超、PTC、ERCP、MRCP、CT
治疗原则
胆总管切开取石、T形管引流术
胆肠吻合术
Oddi括约肌成形术;胆总管探查取石;肝内胆管结石;临床表现
单纯肝内结石:症状不典型,可右上腹持续闷胀痛和胸背不适,多无黄疸。
合并肝外胆管结石:与肝外胆管结石相似。
合并梗阻和继发感染:出现寒战、高热,甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。
体格检查:肝不对称性肿大, 肝区压痛及叩痛。;;分类
按部位:胆囊炎,胆管炎
按发病缓急和病程经过:急性、亚急性、慢性;病因
梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞,胆汁淤积,高浓度的胆盐致化学性炎症,继发细菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆,带入细菌。
感染因素:主要为大肠杆菌。
化学性因素:高浓度胆盐,胰液返流进入胆囊。
其他因素:如胆囊动脉血栓形成,致胆囊缺血坏死、穿孔;创伤、手术等。 ;急性胆囊炎;临床表现:好发于40岁以上,女性多于男性3:1
腹痛:脂餐诱发,或夜间发作。突发性右上腹疼痛,可放射至右肩或右腰背部。
胃肠道症状:食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、嗳气
发热:轻度发热,通常无畏寒,出现寒战高热,表示病情加重或已发生并发症。
黄疸:10%~25%有轻度黄疸,黄疸较重且持续,表示有胆总管结石并梗阻可能。;
腹膜刺激征
Murphy征:阳性
胆囊肿大:可扪及肿大、有触痛的胆囊
肝区叩痛
黄疸;辅助检查
实验室检查:WBC↑;血清转氨酶↑,AKP↑;血清胆红素↑;1/3血清淀粉酶↑
影像学检查:B超,准确率65%~90%;病因病理
急性胆囊炎反复发作,长期慢性炎症
约70%~95%合并胆囊结石
胆囊壁增厚,纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失,常与周围组织致密粘连
胆囊管长期梗阻→胆汁潴留,胆色素吸收,胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液;临床表现
平时症状不明显,常被误诊为“胃病”
多数有胆绞痛史
厌油脂饮食、腹胀、嗳气
右上腹部和肩背部隐痛
少有畏寒、高热、黄疸
体检:右上腹胆囊区轻触痛和不适感;Murphy征可阳性;辅助检查
B超:胆囊缩小,胆囊壁增厚,排空机能减退或消失显出结石影更有助于诊断
处理原则
慢性胆石胆囊炎均应择期手术
;急性胆管炎感染未被控制,病情进一步发展,可发生急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。
AOSC为急性重症型胆管炎( ACST)。目前在国内书刊上AOSC与ACST是互为通用的。;病因
结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。
病理
基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染
胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落,形成溃疡,肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积
病变晚期肝细胞大片坏死,胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘,在肝内形成多发性脓肿→胆道出血
细菌和毒素经肝静脉进入体循环,引起脓毒症、MODS。;临床表现:
胆道疾病史或胆道手术史。
Reynolds五联症:腹痛、寒战高热、黄疸(Charcot三联症)、休克、中枢神经系统受抑制症状。
体征:体温39~40℃以上,脉搏快弱,120次/min以上,血压下降,皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征;可有肝肿大及肝区叩痛;有时可扪及肿大胆囊。;辅助检查
实验室检查:WBC>20×109/L,N↑,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC↓,凝血酶原时间延长,肝、肾功受损。
影像学检查:B超为主,必要时CT、ERCP等。
处理原则:
紧急手术解除胆道梗阻,并引流减压。
非手术:胆囊穿刺置管、PTCD
手术:胆总管切开减压、T管引流
术前准备:抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温;三、胆道蛔虫病
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