个案护理范本[精.选].pdfVIP

个案记录 日期— 科室— 主讲人— 级别— 患者姓名： 床号： 22 诊断：右乳纤维肉瘤 参加人员： 个案记录 （病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容） 病例介绍： 患者 女性， 33 岁，主因“右乳复发性肿物 11 年，增大伴破溃 3 月”入院，双 乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周 围皮肤发红，伴有出血，有臭味，可触及肿物范围约 23*12cm 边界不清，活动度差，与胸 大肌有粘连。 结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤， 入院后完善检查， 患者 血常规提示贫血，于 2014-07-18 及 2014-07-23 分别输红细胞悬浊液 1 单位， D- 二聚体 1381.13ng/ml ，数值偏高，患者于 2014-07-23 20:50 在全麻下行右乳癌根Ⅱ术 +腹部植皮 +左 腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱给予患肢抬高并制动三星期。 护理问题及措施： 一 疼痛 ：与手术创伤大及个体耐受力有关 护理措施： 1 建立患者疼痛评估记录单，患者自觉疼痛 6 时，属重度疼痛，遵医嘱给予 干预。 2 心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。 3 给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。 4 松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。 二 躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关 护理措施： 1 协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。 2 患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，减少酸痛感。 3 指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各 30 次。 4 告知患者患肢活动范围及注意事项，保证患肢舒适。 三 便秘 ：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关 护理措施： 1 纠正不良生活习惯和饮食习惯，如食量过少，挑食等。 2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。 3 多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。 4 协助病人顺时针按摩腹部 20 分钟。 四 营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关 护理措施： 1 .饮食按照贫血患者饮食原则，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结 构，对于该患者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素 B12 的饮食。 2 遵医嘱正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服 铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反应，禁与茶同服，影响吸收。 3 做好口腔和皮肤护理，预防感染。 4 做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰 和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。 五 焦虑 ：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关 word. 护理措施： 1 友善对待病人，了解病人的心理状态，尽量满足患者提出的合理要求。 2 进行疾病相关知识宣教，解除患者心理负担，帮助患者建立信心。 3 有效运用家庭，社会支持系统，鼓励家属理解关爱患者，尤其是丈夫的作 用，使病人获得心理支持，使其感受到家庭的温暖。 4 经常巡视病房，及时了解病人需求。 六 有感染的危险：与留置尿管和天气炎热出汗多有关 护理措施： 1 严格无菌技术操作，密切关注体温变化，加强口腔，皮肤和会阴的护理， 防止感染，限制人员的探视，减少交叉感染。