髓母细胞瘤教学查房.ppt

小脑肿瘤;查房目的;病史介绍;辅助检查：2014.3.10于“宜宾市第四人民医院”行头颅MRI示：小脑蚓部软组织占位肿块伴囊变坏死，考虑肿瘤性病变,髓母细胞瘤可能性大，伴梗阻性脑积水。 ;诊疗经过; 于3月31日转入我科继续治疗。于4月1日患者出现术区出血、梗阻性脑积水。复查头颅CT示脑积水未缓解，腰大池引流管引流不畅。予以急诊再次在行“血肿清除、脑室引流术”，于4月16日拔除腰大池引流管，4月18日拔除脑室引流管。于4月25日患者持续颅内高压，持续昏迷，经甘露醇脱水患者仍未清醒，急诊在全麻下行右侧脑室钻孔引流术，术后发热，均予以物理及药物降温处理，并予以止血、脱水控制颅压、心电监测、防治并发症、对症处理。痰培养示：鲍曼不动杆菌感染，换用“美洛培南”抗感染。住院期间患者腰大池引流反复堵塞，予以多次置换腰大池引流管。并并密切观察患者病情变化。; 患者低热，无腹泻，保留尿管通畅，经胃管进食流质饮食，饮食量尚可，大便稍稀。查体：呈昏迷状，心电图示窦性心律，右侧上肢抽搐，后脑肿胀，对疼痛刺激存在，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔0.4cm，对光反射灵敏，右侧瞳孔0.3cm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，予以美罗培南抗感染，氨溴索祛痰，氟康唑抗真菌，枯草杆菌肠球二联活菌调节菌群，密切观察病情变化。;目前诊断： 1、小脑蚓部髓母细胞瘤； 2、颅内感染； 3、脑积水； 4、肺部感染。 诊疗计划： 1、吸氧、心电监护； 2、予以抗感染、神经营养、缓解脑血管痉挛等治疗，密切观察患者意识、瞳孔等病情变化； 3、加强饮食喂养及翻身、拍背护理。;相关知识;髓母细胞瘤其高度恶性表现在三个方面： ①生长极其迅速； ②手术不易全部切除； ③肿瘤细胞有沿脑脊液产生播散性种植的倾向。 主要发生于14岁以下的儿童，少数见于20岁以上者。男女别比为2:1。在儿童几乎均位于小脑蚓部，突入第四脑室，甚至充满小脑延髓池。偶见于小脑半球。在成人亦多见于小脑，偶见于大脑半球。 ;临床表现;*; 颅内压增高症状： 由于肿瘤易阻塞第四脑室产生脑积水及???内压增高，出现头痛、呕吐、视乳头水肿等症状和体征。 在幼儿可至头颅增大，扣之有破罐声。 晚期可出现强直性发作及枕骨大孔疝。 ; 小脑症状及颅神经症状 肿瘤主要破坏小脑蚓部，表现为身体平衡障碍，走路及站立不稳，有肢体共济运动障碍。眼球震颤也是小脑体征，是眼肌共济失调的表现。亦常有上肢拿物不准，并有眼球震颤，肌张力降低及腱反射减弱等共济失调体征（56%）。 累及脑干者可有后组颅神经症状及长传导束征。有的有复视（34%）、视力减退（27%）、外展神经麻痹（47%）、面瘫等，亦可有强迫头位及颈部抵抗。 ; 转移症状 肿瘤的转移症状为本病的一个重要特点,髓母细胞瘤的瘤细胞可以脱落，并且可通过脑脊液循环沿蛛网膜下腔产生播散性种植。常见的部位是脊髓，尤其是马尾部，更有极少数可通过血行转移到身体的其他部位（远隔转移）。转移多数发生在术后8个月到术后6年，但多数出现在术后1年之内。髓母细胞瘤易复发。复发多在术后6~9个月内，最长可达10年。复发多在原病灶处，可单发或多发。 ;脑脊液检查 除压力增高外，蛋白量及白细胞数可增多。容易查见瘤细胞。但是检出瘤细胞者不一定有转移发生，只是提示放射治疗的必要性。 CT扫描 可见肿瘤呈均匀一致的高或等密度病灶，增强呈均匀一致强化，可见钙化，病灶周围可有环形低密度水肿带，第四脑室受压移位，常有更阻性脑积水。 MRI检查 肿瘤呈T1像成低信号或等信号，矢状位可清晰显示肿瘤与脑干的关系。 ;鉴别诊断;降低颅内压 降低颅内压的根本办法是切除肿瘤 手术 手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法 放疗 化疗;护理问题;术前护理措施;2、营养护理： （1）对不能进食或呕吐患者遵医嘱给予静脉补充营养。 （2）给予高蛋白、高热量、高维生素低盐，低脂易消化食物。 3、协助做好术前各项辅助检查。 4、指导患者床上使用大小便器及咳嗽咳痰的方法。 5、严密观察病情：神志、瞳孔、生命体征、颅内压增高的表现，遵医嘱给予低流量吸氧，遵医嘱应用脱水剂（25%甘露醇）。 ;6、术前一日准备： （1）根据医嘱备皮、备血、做皮试。 （2）通知禁食水，以防术中呕吐而误吸。 7、手术晨准备： （1）测T、P、R,BP。 （2）换好手术衣，除去身上贵重物品，排空大小便，留置导尿,剃头。 （3）准备好病例、CT片