CKD患者高血压诊治指南PPT课件.ppt

恶性高血压的诊断 标准 舒张压?130mmHg 高血压III期或IV期眼底改变 恶性高血压的治疗中应注意的问题 1.首先，使用静脉降压药物，头24小时之内，使血压降至160~170/100~105mmHg或血压下降治疗前的25%。(勿过快过猛） 2. 联合用药，首选ACEI和?-受体阻滞剂 3. 慎用利尿剂---压力性利尿，血容量不足 恶性高血压的预后 部分患者肾功能可好转 但恢复慢（3~4个月) 典型病例 患者，男，32岁，主因“头晕、视物模糊1个月，少尿3天” 入院。 患者于1月前头晕及视物模糊，2周前，反复出现鼻出血。1周前，查血压250/170mmHg，尿蛋白+++，红细胞 ++，3天来少尿，夜间不能平卧。既往史：高血压10年,未治疗。父母均患高血压病。 入院查体：BP 200/130mmHg，，贫血貌，上肢可见多个瘀斑及出血点，巩膜无黄染，双肺少量湿罗音。心界饱满，心率120次/分，可闻及S3，未闻及病理性杂音。腹(-)。双下肢及腰骶部无水肿。 辅助检查： Hb 8.9g/dL↓，PLT 5.0万/mm3↓； PT 正常，FIB 4.62g/L↑，FDP 20 V/mL↑，3P（+），D-dimer 1.9mg/L↑；尿Rous试验（-），末梢血未见破碎红细胞，直接Coombs试验（-），无黄胆。 尿化验：蛋白 ++++，RBC 40-60个/HP，WBC 4-8个/HP；蛋白定量0.9g/d。 肾功能：BUN 31.8 mmol/L↑↑ ，Cr 1023.21μmol/L↑↑ 。 肾脏B超：双肾大小正常。 UCG：左室扩大，LVEF74%。 眼底：双侧动脉呈铜丝状，视乳头水肿，有大团状绵毛样渗出。 临床诊断:MHPT, ARF, 左心衰。 肾穿刺病理：符合恶性高血压肾损害。 入院后给予血透、控制血压治疗，尿量逐渐增多达2500~3000ml/d，于3月19日出院。 ? ? 随访资料 日期 Scr Hb 2000. 9 （半年） 377 106 2000.12（9个月） 324 120 2001.3 (1年) 316 128 2004.3 (4年) 287 透析病人高血压的处理 发生率高 透析初期， 80% 血透病人，50%~60% 腹透病人，30% 病因 水负荷过重 RAS活化 交感兴奋 内皮素增加 NO减少 使用促红素 细胞内钙增加 动脉钙化 原有高血压病 降压目标 平均日间动态血压135/85mmHg 平均夜间动态血压120/80mmHg 治疗策略 限制透析间期体重增长 确保病人达干体重 无效者，加降压药（依据病情，个体化） 钙拮抗剂，最常用（占70%) ACEI ?受体阻滞剂 ?受体阻滞剂 透析病人合并高血压的个体化用药 病情 可选择 相对禁忌 心梗后 无内源拟交感活性的?-blocker （Atenolol, Carvidilol) 直接扩张小动脉药物（肼苯达嗪、minoxidil) 肥厚性心肌病或舒张功能障碍 硫氮卓酮，异搏定， ?-blocker 直接扩张小动脉药物， ?-blocker LVH伴收缩功能障碍 ACEI ?-blocker,钙拮抗剂（amlodipine除外） 哮喘或COPD ACEI或钙拮抗剂 ?-blocker 心绞痛 ?-blocker或钙拮抗剂 直接扩张小动脉药物 * * 根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值15/10 mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90 mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80 mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果，对于肾功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我们推荐采取所示的步骤以达到建议的血压目标。同时需提醒的是，该方案介绍的药物应用次序仅适用于肾功能不全或糖尿病患者，而不包括心绞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。 鉴于ACEI和利尿剂均能有效地降低心血管事件概率和延缓肾脏病变的进展，首选的治疗方案应是上述两药的联合疗法，以达到130/80 mmHg的治疗目标。已明确利尿剂可增强ACEI的降压效果，上述作用在非洲裔美国人和老年人中尤为明显。CCBs与ACEI或利尿剂合用