冠心病外科手术的麻醉 (2).pptVIP

麻醉前用药及麻醉诱导 服用的钙通道阻滞药、β受体阻滞药在术前不应停用 根据术前心绞痛的性质及控制的程度和心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量 术前并应投以重量术前药，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，力争病人入室时呈嗜睡状态 为使诱导适度以抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管前发生低血压，须在心电图和直接动脉测压的监测下，缓慢，间断地给药 第三十页，共43页 加快输液速度对防治诱导期低血压 术前严重心功能不全的麻醉诱导应以芬太尼为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使病人入睡即可 适度麻醉降低了病人的代谢，抑制了应激反应，血压轻度下降也是常见现象，同时心率减慢更有助于心肌氧的供需平衡和储备 诱导期低血压的药物处理，静注微量新福林（0.1～0.2mg/次)可获满意效果。不提倡静注多巴胺来升高血压 麻醉前用药及麻醉诱导 第三十一页，共43页 第一页，共43页 冠心病病人术前病情特点 麻醉处理 术中须注意的其它问题 第二页，共43页 心绞痛与术前药物治疗 以劳力或其它可引起心肌耗氧量增加所诱发的心绞痛，药物治疗以β阻滞药为主 心绞痛发作与心肌耗氧量增加无关的自发性心绞痛，治疗药物以钙拮抗药为主 劳力与自发性心绞痛并存的混合性心绞痛，选用β阻滞药、钙拮抗药或硝酸酯类 第三页，共43页 心脏功能 需服洋地黄或其它强心利尿治疗者，为心脏功能受损 心绞痛发作时呼吸困难或突发性夜间呼吸困难，为一过性左心衰竭 恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛者，常有心功能不全 有心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭 听诊有第三心音，左室压力可能增高。有第四心音，左室顺应性下降。心前区搏动较强或搏动靠外提示心脏扩大 注意：麻醉前评估心脏的实用性有限，必须结合客观检查进行综合判断。 第四页，共43页 心电图和X线胸片 病人有频发的室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，故风险极大 有房性期外收缩的病例术后易于发生心房纤颤。有心房纤颤，麻醉中易于发生低血压 X线胸片心影扩大，70%以上EF＜40%。主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症（如脑及其它重要脏器栓塞）的危险性亦将增加 第五页，共43页 超声心动图 观察冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常 心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数 诊断左室附壁血栓 负荷超声心动图可监测冠心病人在负荷状态下冠状动脉的储备能力，并可鉴别SWMA是否具有存活性 第六页，共43页 放射性核素成影术 了解术前的心肌血流储备功能 心肌缺血的部位及范围 鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死 第七页，共43页 心导管检查及冠状动脉造影 了解左心工作情况，获得左室EF（LVEF）值 发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40% EF＜30%，大多数病人有明显的心衰症状 合并左室室壁瘤，因心室的矛盾运动，EF值往往较低。手术切除室壁瘤后，多数病人的EF值可有较大改善 合并有心脏瓣膜病变，则所测得的EF值常不准确 第八页，共43页 心导管检查及冠状动脉造影 EF受前后负荷、酸碱度和药物的影响，需结合临床正确评价 LVEDP对评价左室功能具重要意义，LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及治疗等因素的影响 LVEDP升高的程度并不一定与左室功能不全的程度相吻合，应综合判断。LVEDP较高而每搏量较低，常表明左室功能很差 冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差 第九页，共43页 其它血管疾病 约有5.6%的冠心病病人有颈动脉狭窄，体外循环后易有神经系统损害 合并陈旧性脑血管意外，术中应特别注意脑保护 病变严重、左室功能差的病人，应注意是否合并有腹主动脉或髂动脉病变 腹部有杂音的病人，应考虑是否有肾血管病变 第十页，共43页 术前危险因素 年龄＞70岁 女性 肥胖 不稳定性心绞痛 充血性心力衰竭 EF40% LVEDP18mmHg 左室室壁瘤 合并肺疾患 合并肾功能不全 冠脉左主干狭窄90% 合并高血压或糖尿病 PTCA失败后急症手术或心肌梗塞后７天内手术 合并肾功能不全 合并肺疾患 合并瓣膜患者 第十一页，共43页 合并瓣膜疾患 如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压＞60mmHg,合并主动脉瓣病变，跨瓣压差＞120mmHg的病人，围术期死亡率明显增加。 再次手术 第十二页，共43页 危险因素分值 左室室壁瘤 5 急症手术 10 肾功能不全 依赖于透析 10 灾难性状态 10－50 其它情况 2－10 合并瓣膜疾患 女性 1 肥胖 3 糖尿病 3 高血压 3 射血分数（％） 年龄（岁） 手术次数　 再次 10 术前用IABP 2 　 第十三页，共43页 合并瓣膜疾患 二尖瓣 5 PA=60mmHg