第九章-抗心绞痛药.ppt

可编辑 可编辑 第二十一章 抗心绞痛药 第一节 概述 一、心绞痛含义 心绞痛（angina pectoris）是冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状 。 二、临床表现： 病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。 主要病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环 的小动脉病变。 冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。 三、病理表现 心绞痛病因及病理机制 心 绞 痛 冠 脉 痉 挛 心肌缺血缺氧 心 肌 耗 氧 量 增 加 冠 脉 狭 窄 无氧代谢产物：乳酸、丙酮酸、组 胺、k+等聚积，刺激神经末梢 心室壁肌张 力增加 冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓 心肌收缩 力增加 心率加快 心绞痛的病理生理机制 冠脉血流量 动、静脉氧分压差 心肌供氧 心率、心室壁 张力（心室内压与 容积）、收缩力 心肌耗氧 心肌血氧供需失衡 四、心绞痛分型 1．劳累性心绞痛 冠状动脉粥样硬化 斑块形成 特点：劳累、情绪激动或其他使心肌需氧量增加的因素诱发。 包括：稳定型心绞痛、初发型和恶化型心绞痛 2．自发性心绞痛 动脉粥样硬化斑块破裂出血形成,不全 堵塞性血栓伴有发作性冠状动脉痉挛 特点：多发生于安静状态，症状重、时间长。与心肌需氧量增加无明显关系，而与冠脉血流量降低有关。 包括：卧位型、变异型、中间综合征和梗死后心绞痛 3．混合性心绞痛 特点：心肌需氧量增加或不增加都可能发生 临床常将初发型、恶化型、自发型心绞痛称为不稳定型心绞痛 五、决定耗氧及供氧的因素 1、决定耗氧的因素 心室壁肌张力（心室内压力与心室容积） 心肌收缩力 每分钟射血时间（主要是心率） 2、决定供氧的因素 冠状动脉阻力 灌流压 侧枝循环 心室舒张时间 如何解决？ 1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循 环，则冠脉供血增加。 2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷 降低，心肌氧需求减少； 3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降 低，后负荷降低，心肌氧需求减少； 4.心率减少，每分射血时间减少及心肌 收缩力降低，心肌氧需求减少。 六、药物治疗原则 扩张冠状动脉 改善侧枝循环 降低室壁张力 减弱心肌收缩力 减慢心率 七、药物分类 硝酸酯类及亚硝酸酯类 β受体阻断药 钙拮抗药 其他 增加供氧 减少耗氧 供需平衡 第二节 硝酸酯类 硝酸甘油（nitroglycerin） 功能基团：-O-NO2 【体内过程】 给药：口服时“首关效应”明显（生物利用度为8%） 舌下含化可避免“首关效应”的影响（生物利用度为80%）。含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。 硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。 消除： 硝酸甘油在肝内经有机硝酸酯还原酶作用，生成易水溶的二硝酸或单硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。 【药理作用】 基本作用：松弛平滑肌 ，尤其是血管平滑肌作用明显 抗心绞痛药理作用的机制 扩张静脉、动脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量 扩张静脉血管，回心血量减少，降低前负荷、缩小心室容积； 扩张动脉血管而降低后负荷，降低动脉压。（注意：扩张小动脉，使动脉压降低，可反射兴奋交感神经，心率加快，心肌收缩力加强，使耗氧量增加） 扩张冠脉血管、促进侧支循环，增加缺血区的血液灌注 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤 NO→PGI2、CGRP↑ 抗心绞痛作用机制 降低心肌耗氧，改善缺血区心肌的血流量。 防 治 心 绞 痛 硝 酸 甘 油 静脉扩张 冠脉血流重新分配 血 管 心肌供血↑ 冠脉侧枝循环开放 动脉扩张 冠脉扩张 回心血量↓ 外周阻力↓ 冠脉阻力↓ 前负荷↓ 心室容积↓ 后负荷↓ 动脉压↓ 耗氧↓ 硝酸甘油舒张血管的作用机制 Ca2+ MLCK- MLCK P SMC舒张 prodrug 抑制血小板聚集和粘附 NO cGMP依赖的PK SMC 中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯类药物 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 硝酸甘油扩张血管的机制 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。也有人认为，