呼吸系统危重症.ppt

ICU肺部感染的预防 Ig缺乏或缺陷者—补充Ig和给与高效价Ig CMV病毒血症—更昔洛韦 CF、支扩、慢性鼻窦炎—针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施 弓形体抗体由阴性转阳性—乙胺嘧啶或磺胺嘧啶 器官移植、HIV/AIDS—氟康唑预防真菌、戊烷眯或SMZco预防卡氏肺孢子菌 肺结核—预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，INH+PZA * 免疫调节治疗 胸腺肽α1（thymosinα1）、白细胞介素（Interleukins）、G-CSF、GM-CSF和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输注等 目的:增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等 目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限 * 肺血栓栓塞症 * 临床特点 突发呼吸困难 胸痛 咳嗽、咳血 晕厥 * * 急性肺栓塞危险分层的常用指标 * ? 危险分层指标 ? 临床表现 休克；低血压(收缩压90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15min) 晕厥 右室功能不全征象 超声心动图提示右室扩张、压力超负荷 CT提示右室扩张 右心导管检查提示右室压力过高 脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高 心肌损伤标志 TnI或TnT阳性 ?急性肺栓塞危险度分层 * 肺栓塞死亡危险 休克或低血压 右室功能不全 心肌损伤 推荐治疗 高危(15%) + + + 溶栓或肺动脉血栓摘除术 ? - + + ? 中危(3%~15%) - + - 住院治疗 ? - - + ? 低危(1%) - - - 早期出院或门诊治疗 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 * 溶栓治疗适应证 (1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、晕厥)者； (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者； (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者 * 溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压 180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 ×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁 * 临床常用溶栓药物及用法 尿激酶：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注12～24 h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。 20000 IU/kg/2h静脉滴注。 rt-PA：50/2h持续静脉滴注 * 抗凝治疗 普通肝素：负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍 低分子量肝素：均按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用药 华法林：起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定INR，当稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月~长期抗凝 * 抗凝治疗 病因清楚：6 mos 病因不明：终身服用 * 自发性气胸 * 自发性气胸 任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸 最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表现的肺大疱、细小气肿疱自行破裂，使肺和支报导管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸 按病因分为原发性（特发性）气胸、继发性气胸 * 诊断要点 通常根据气胸的表现即可作出初步诊断 胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据 在无条件或病情危重不允许作X线检查，又高度疑似气胸的存在时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型 对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部CT协助诊断 * 鉴别诊断 AMI AECOPD、哮喘急性发作 肺栓塞 * 临床类型 闭合性（单纯性）气胸 张力性（高压性）气胸 交通性（开放性）气胸 * 治疗原则