一、眼科病历书写要求.pdfVIP

一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图 表式病历，但须特别注意下列各项 : （一）病史 1. 主诉 应注明眼别。 2.现 病史 详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经 过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史 详细记录眼病史 和与眼病有关的全身病史。 4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、 生活习惯及周围环境。 5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚 史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表 示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内， 加以必要的文字说明。 眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2. 眼睑 ① 皮肤 :色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕 及肿物等。 ② 形态 :睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、 闭合不全。 ③ 睑缘 :有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。 ④ 睫 毛 :方向、分布疏密、有无变色、双行睫。 ⑤ 眉毛 :有无脱落、变色。 3. 泪 器 ① 泪腺 :有无皮肤红肿、压痛、肿块。 ② 泪点 :大小、位置，是否闭塞。 ③ 泪小管 :有无狭窄、阻塞。 ④ 泪囊 :有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、 疤痕，有无挤出物及其性状。 ⑤ 鼻泪管 :有无狭窄、阻塞。 4. 眼球 ① 是 否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。 ② 大小、形状， 位置（突出，内陷或偏斜） ，搏动。 ③ 有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑 结膜 ① 贫血或充血（弥漫性抑局限性） 。② 光滑，透明，粗糙，肥厚， 血管是否模糊，睑板腺可见否。 ③ 乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、 大小、位置、排列） 。④ 出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球 粘连。 ⑤ 有无分泌物，性状及量多少。 球结膜 ① 充血范围及程度，注 意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置） ，水肿。 ② 光滑，透明，湿润，干燥，比托（ Bitot ）斑色素沉着。 ③ 疱疹，溃疡， 损伤，异物。 ④ 睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜 ① 形状，大小，厚薄，弯曲度。 ② 表面光滑、粗糙、凹凸不平。 ③ 透 明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。 ④ 新生血管（深浅、位置、范围、形状） ，新生物，损伤，角膜后沉着物， 有无水肿，后弹力层皱褶等。 ⑤ 知觉。 1 7.巩膜 颜色、色素、充血、隆起、结节 、压痛、新生物、损伤。 8.前房 ① 深度 :双眼比较、 CT 值。 ② 房水 :房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、 脓（色、形、量、位置） 。 9.瞳孔 大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭， 对光反应（直接及间接） ，调节反应，辐辏反应。