失效模式在护理质量管理中的应用PPT课件.ppt

危害分析 排列优先次序 根据计算出的RPN将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从RPN最高的失效模式开始确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因） 可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进工具。 * 危害分析 失效模式 RPN （x ± s，分） 护士没有核对患者身份 231．67 ± 36．65 护士没有核对处方及输液卡 230．17 ± 29．15 输液贴抄写不正确或不 清晰 217．58 ± 42．61 护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液 211．25 ± 49．85 护士没有再次核对患者身份 210．45 ± 45．32 护士没有核对药物 208．58 ± 46．98 “执行输液”子流程中的失效模式的RPN值（由高到低） * 制定并执行措施及评价结果 根据列出原因提出改进建议 拟定改善措施并重新设计程序 确定一个结果评价方法分析和评价修订程序的有效性 对修订程序进行安全性测试 实施程序 定期评估 步骤 * 制定并执行措施及评价结果 失效模式 改造前RPN 改造后RPN t p 护士没有核对患者身份 231．67 ± 36．65 126．54 ± 30．54 10.80 〈0.05 护士没有核对处方及输液卡 230．17 ± 29．15 131．33 ± 39．89 10.31 〈0.05 输液贴抄写不正确或不清晰 217．58 ± 42．61