中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书.pdfVIP

康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 日期：2016. 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、 病人体质的特殊性等原因， 均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或 意外情况， 虽然发生率很低， 但是不能完全避免。 医师将根据患者的病情及体质 制定出科学合理的康复治疗方案， 在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外 情况的发生。 为切实保证治疗的顺利进行， 特向患者及家属说明， 在治疗过程中 有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或 家庭支持情况、 合并症、 治疗周期、 积极性、配合程度、 休养及在外院诊治情况） 的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现 偶发晕针 （针刺过程中病人突然发 生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者 随意更改体位而造成的滞针、断针 ，后果由患者及 家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后） ，若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软 组织 酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象 ； 7. 电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、 紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现 水泡、血泡 等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使 皮肤表面产生轻微疼痛 ，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随 时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳 的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下 擅自调试、使用 任何理疗 仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内， 不得在其他任何医疗、 非医疗机构之骨科 / 伤科/ 放射科 / 推拿科进行 同时诊治 ，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院 对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.患者在进行温针、热疗过程中要立及向医生反馈皮肤热度感知，以便医生 及时调控温度，被免发生皮肤灼伤；有皮肤感觉减退的患者要事先向医生告知， 避免使用该项治疗； 15.其他不可预见的意外情况。 本人系 （或监护人、委托人） 因患 疾病在广州梅奥 医院中医科作康复、 理疗、针灸治疗，经治医师向我详细说明病情及治疗方法后， 我出于自愿并在完全认知的情况下， 同意选择以上治疗， 愿意积极配合治疗， 了 解上述情况并承担相应风险。 患者签字： 监护人、委托人签字： 就诊日期：