脑出血疑难病例讨论(精选.).pdf

2014 年 6 月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名： xxx 性别：女 年龄： 82 岁 住院号： 时间： 2014 年 6 月 20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员： 主讲人： xxx 责任护士 xxx 汇报病史： 病例特点： 患者 xxx ，女， 82 岁，主因 精神萎靡半天伴呕吐 入院。 1 、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2 、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。无 意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无 头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3 、既往史： 5 年患 2 型糖尿病 ，最高血糖 18mmol/L 。3 年前 word. 患 脑梗塞 。5 年前患 老年性膝关节退行性病变 。 4 、查体：T36.5 ℃，P83 次/ 分，R22 次/ 分，BP160/80mmHg 意 识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm ，对光反射尚可。颈阻 阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率 83 次/ 分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块， 肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢 无水肿。右侧肢体肌力正常。 5 、辅助检查： 2014.6.12 随机血糖： 11.5mmol/L 。脑 CT：右侧 脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。 初步诊断： 1、右侧脑出血 2 、右侧蛛网膜下腔出血 3 、脑萎缩 4 、 2 型糖尿病 5、原发性高血压 2 级很高危？ 6 、老年性膝关节退行 性病变。 诊断依据： 1、右侧脑出血 2 、右侧蛛网膜下腔出血 3 、脑萎缩。 依据：老年患者， 病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。查体： BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆， 约 0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢 体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 脑 CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4 、2 型糖尿病 依据：既往史明确，随机血糖： 11.5mmol/L 。 5 、原发性高血压 2 级很高危？依据：老年患者，入院血压 BP160/80mmHg ，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关， word. 目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高 血压。 6 、老年性膝关节退行性病变 依据 :既往史明确。 鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴 呕吐胃内容物 2 次。无头痛，查体：BP160/80mmHg 意识模糊， 双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口 角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。 右侧肢体肌力正常。但脑 CT 诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。 诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐 低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血 糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。 病程记录： 2014 年 06 月 13 日 xx 主 任 查 房 ， 患 者 入 院 后 血 压 持 续