脑梗塞病历实用模板.pdf

实用标准文案 姓 名：***** 性 别：男 年 龄： 55 岁 民 族：汉族 住 址：**** 婚 姻：已婚 出生日期： 1962.03 证件号码： ****** 工作单位：暂无 职 业：务农 详细地址： ***** 联系电话： - 联 系 人：***** 关 系：配偶 入院日期： 2017-03-13 病历完成日期： 2017-03-13 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉 ：左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3 天 现病史 ：2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无 视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症状逐渐加重并 出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经 查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般， 二便可，体重无明显减轻。 既往史 ：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝 炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史； 否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史 ：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不 良嗜好。 婚姻史： 适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史 ：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 精彩文档 实用标准文案 T ：36.7 ℃ P ：68 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ：130/90mmHg 发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，直径约 3mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无 异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛， 听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无 抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸 运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺 未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩 诊心浊音界不扩大，心率 68 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触 及；剑下及左上腹压痛（ - ）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩 击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛 及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检 查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各 方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，