多发性硬化周围神经损害PPT课件.ppt

多发性硬化周围神经损害 1 MS是否存在周围神经损害 1950年Zimmerman和Netsky总结了50例尸检病例中注意到脊神经前根和后根有脱髓鞘改变，这种病变主要累及神经根的椎管内部分，而脊神经的椎管外部分和周围神经没有受累。 1958年Hasson等从20例尸检MS中12例周围神经损害的研究后推论这种周围神经损害是由于病变压迫、药物毒性或营养及维生素缺乏所致。 1977年Pollock在对临床没有周围神经损害的证据且神经传导速度(NCV)正常的10例病人行腓肠神经活检发现高频率的异常纤维，50％纤维髓鞘厚度变薄，表明周围神经有受累； 1981年而3年后LassmaIlnMl等也在1例急性MS病人的尸检发现神经根广泛脱髓鞘和炎性细胞浸润； 还有一些人持相反的态度，认为多发性硬化累及周围神经极为罕见，也有一些研究证实大多数MS的病人运动感觉神经传导速度正常，只有轻度远端潜伏期延长或平均相对不应期延长怕，表明脱髓鞘性周围神经病在多发性硬化中存在极少见。 Hughes指出，在普通的MS病例中周围神经受累的证据太少以致于不能很好地确定周围神经在本病受累的事实或对其发病机制做出很好的推测。 2 MS合并周围神经损害的临床表现 2.1 症状和体征 Jeremy在大量的MS病人中发现一些病人在病程的早期就有不对称的局限性手无力和肌萎缩，对13例病人进行EMG检查12例表现为慢性进行性的失神经支配，在他的病例中常常伴有肢体的麻木、刺痛。 在Sarova-Pinhas研究的22例病人中几乎所有的病人都有感觉症状，但只有6人有根性和干性分布的感觉障碍。主要表现为针刺痛、麻木、感觉异常，疼痛可沿肢体呈放射性分布，在休息和夜间更突出，也有手袜套样感觉障碍。运动障碍可有对称或不对称的远端肢体的无力和肌肉萎缩甚至足下垂，膝腱反射减弱或消失。 植物神经症状表现交感神经节后损害时可出现汗腺分泌障碍，瞳孔药物试验异常。血液循环障碍表现为肢体发凉、头晕，其他植物神经症状表现为多汗、大小便障碍和性功能障碍等。 有些病人开始表现为复发的Guillain-Barre综合征，几年后出现偏瘫，MRI可见颅内多发白质脱髓鞘病灶。 也有些CIDP的病人虽然始终没有中枢神经系统的症状，但MRI却发现脑白质内存在脱髓鞘病灶。 2.2 神经电生理研究 在常规肌电图检查方法在大多数MS病人并没 有显示感觉和运动神经传导速度的异常，少数病人 只可见轻度NCV减慢和远端潜伏期延长。但通过 一些复杂的电生理研究发现一些周围神经受累的现 象，通过振动(collision)技术显示运动传导减慢， 感觉潜伏期延长，对皮层和脊髓的经皮电刺激显示 锥体束和近端周围神经传导时间延长，所有这些MS 病人的临床没有周围神经受累的征象。 Sarova-Pinhas等对22例在对有感觉主诉，并有轻度周围神经损害的症状和体征的MS病人进行客观电生理标准的评估，只有45.5％有周围神经异常，主要表现为腓总神经的F波的潜伏期延波长和运动传导波幅降低，尺神经和腓肠神经的感觉传导速度减慢和远端潜伏期延长。说明周围神经损害的临床症状和体征与电生理检查的异常不一致，可能存在亚临床的周围神经损害。而这种周围神经损害比电生理有异常改变的病人数要多，特别是当病变累及无髓纤维和小的有髓纤维时。 Jeremy在13例已确诊的并伴有不对称的手肌萎缩的MS病人进行肌电图研究均显示患肢的手内肌和前臂肌有纤颤电位、运动单位的波形呈慢性去神经支配的改变即波幅增高、时限延长、多相电位增多等，只有3例表现为周围神经传导的异常，主要表现为远端运动潜伏期(DML)的轻度延长和F波延长，运动和／或感觉电位的波幅降低，可伴有神经传导速度的减慢，以最小传导速度减慢为主，认为脱髓鞘的部位发生在脊髓的前根的发出部位，而不是局限的或全身性的周围神经病。 2.3 神经病理研究 尸检中人们不仅注意到CNS的多发性脱髓鞘斑，而且在脊神经的近端和颅神经也可见到这种斑块，而这些部位正是少突胶质细胞和星形细胞移形为Schwann细胞和纤维母细胞处，从F波反应的延长可以证实这一点。 在病理所见的周围神经系统损害以脊神经根损害较多，其次是颅神经和周围神经受累，表现为节段性脱髓鞘和肥大性间质性神经病，有些伴有洋葱球形成。 3 MS周围神经损害可能机制 从胚胎学上，少突胶质细胞来自神经管的多源性祖细胞，Schwann细胞来自神经嵴的迁移细胞，这两种细胞都是神经胶质细胞中的一种。在功能上这两种细胞不仅起支持和绝缘作用，而且对损伤和炎症的反应也一样，表现为脱髓鞘和胶质增生，在中枢神经系统表现为硬化斑(胶质细胞增生)，周围神经系统表现为“洋葱球”形成(Sehwann细胞增生)。 从分子遗传学看，主要髓鞘基因有三个，分别编码零蛋白(Po)、蛋白脂蛋白和髓鞘碱性蛋白(Myelin