胸痛中心-溶栓筛查表.pdfVIP

柳铁中心医院胸痛中心 急性 ST段抬高型心肌梗死溶栓筛查表 首诊医院： 转诊医院： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 首次医疗接触（ FMC）时间： 年 月 日 时 分 呼吸： 脉搏： 心率： 血压： Killip 分级： 意识状态：□嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 诊断：□前间壁 □前壁 □侧壁 □下壁 □正后壁 □右室 是否为 PCI 医院：□是 □否 症状持续时间：□＜ 3 小时 □3～ 12 小时 □12～24 小时 □24 小时以上 是否仍有缺血性胸痛：□是 □否 预计 FMC-D延迟＞ 120 分钟：□是 □否 预计 DI-DO 时间＞ 30 分钟：□是 □否 是否已肝素化：□是 □否 是否为溶栓适应症： □发病≤3 小时，不能行 PCI 的医院 □发病≤ 12 小时，预期 FMC到 PCI 时间延迟＞ 120 分钟 □无直接 PCI 条件，发病 12～ 24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸导联或肢体导联 ST 段抬高＞，或血流动力学不稳定者。 是否存在绝对禁忌症： □既往脑出血史或不明原因的卒中； □已知脑血管结构异常或颅内恶性肿瘤； □3 个月内缺血性卒中 ( 不包括 h 内急性缺血性卒中 ) ； □可疑主动脉夹层； □活动性出血或出血素质 ( 不包括月经来潮 ) ； □3 个月内严重头部闭合伤或面部创伤或 2 个月内颅内或脊柱内外科手术； □严重未控制的高血压 [ 收缩压 180 mmHg和 ( 或) 舒张压 110 mmHg，对紧急治疗无反应 ] 。 是否存在相对禁忌症： □年龄≥ 75 岁； □3 个月前有缺血性卒中； □创伤 (3 周内 ) 或持续 10 min 心肺复苏； □3 周内接受过大手术； □4 周内有内脏出血； □近期 (2 周内 ) 不能压迫止血部位的大血管穿刺； □妊娠； □不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变； □活动性消化性溃疡； □正在使用抗凝药物 [ 国际标准化比值 (INR) 水平越高，出血风险越大 ] 。 再灌注治疗策略： □溶栓 □直接 PCI □溶栓后即刻转运 PCI □溶栓后延迟转运 PCI 溶栓治疗： □特异性纤溶酶原激活剂（ * 推荐） 阿替普酶 替奈普酶 瑞替普酶 □非特异性纤溶酶原激活剂（ * 不建议使用，除非特异性纤溶酶原激活剂不能获得） 尿激酶 其它： FMC：指首次医疗接触时间。包括：救护车、基层医生、社区医生等首次接触患者的时间 DI-DO：医院就诊至转出时间。是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间到转诊离开医院的 时间。 填表人： 审核人： 填表时间：