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β-阻滞剂治疗心绞痛病例分享 临沂市人民医院心内科 病史 患者男，59岁，因发作性胸痛2月于2014年11月15日入院 2月前起每于较重体力活动时即出现胸骨后压榨样疼痛，向颈部放射，伴有胸闷、出汗。休息约2~3min后缓解 病史 初未在意。后因活动耐力逐渐下降，且疼痛时间逐渐延长至5~10min就诊于当地医院，药物治疗（具体不详）效果不理想 有高血压病史5年，因无明显症状未曾治疗 查体 一般情况较好，BP165/110mmHg 双肺无啰音，心界向左下稍大，心率85 bpm，无明显杂音 辅助检查 T-CHOL 6.92 mmol/L，LDL 4.21 mmol/L ；TG 3.29 mmol/L；FPG 5.6mmol/L 心电图示窦性心律，左室面高电压，ST-T改变 心脏彩超 LA 36mm LV 57mm IVS 13mm LVPW 12mm EF 48% FS 23% 二尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度返流，肺动脉收缩压 38mmHg 初步诊断 冠心病，心绞痛 高血压病 治疗方案 拜阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 单硝酸异山梨酯 20mg Bid 美托洛尔缓释片 47.5mg Qd 瑞舒伐他汀 10mg Qn 氯沙坦 100mg Qd 曲美他嗪 20mg Tid 第三日 活动耐力提高，心绞痛发作次数有所减少 BP 140/88mmHg, 静息心率78bpm 将美托洛尔缓释片增量至 95mg Qd 第五日 能耐受日常生活活动，但行走稍快或上二楼时仍有心绞痛发作 BP 135/85mmHg, 静息心率68bpm 将美托洛尔缓释片增量至 142.5mg Qd 第六日起 一般速度上至三楼无胸痛发作 BP 126/80mmHg, 静息心率58bpm 心绞痛得到较好控制 行冠脉造影及支架术 LAD近段99%狭窄，植入3.5×18mm支架一枚 LCX中段壁不光滑，钝缘支开口50~60%狭窄，未干预 RCA中段90%狭窄，植入3.0×33mm支架一枚 术后调整用药 一般速度上六楼无明显自觉症状 停用单硝酸异山梨酯、曲美他嗪片 将美托洛尔缓释片分两次减量至47.5mg Qd 血压平稳，静息心率 65 bpm 转归 于2014年12月6日出院 随访至今未再有心绞痛发作 冠心病（ 心绞痛 、 ACS 、 心肌梗死 、 CAD二级预防 ） 慢性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性） 高血压 2009年中国β-肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识 肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂 高循环动力状态（甲亢、高原） 原发性震颤 偏头痛：缓解率高达60-80% 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209 交感神经过度激活---在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAS等的激活 儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 ?1-受体通路介导 ?-受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越 β-受体阻滞剂保护心脏的作用 不可取代 β-阻滞剂治疗心绞痛机制 阻滞β-受体 → ↓心率、 ↓心肌收缩力→ ↓ 心肌耗氧量 ↑ 缺血区供血： ↓ 心肌耗氧量后，正常区域血管收缩→缺血区血流量↑； ↓心率→ ↑心舒间期→ ↑心内膜供血； ↑缺血区侧支循环。 改善心肌代谢 抑制血小板聚集 ↑血中游离氧 ESC共识 – ?-阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病 有心肌梗死史 改善存活率 I A 减少再梗 I A 预防/控制心肌缺血 I A 无心肌梗死史 改善存活率 I C 预防心梗 I B 预防/控制心肌缺血 I A 所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用β-受体阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率 Expert consensus document on β-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004)