护理工作与患者安全.ppt

重视可预防性护理差错 我们通过一则“护士发错药”案例与大家参考分析—— 某护士大学毕业后到了家二甲医院上班。她平时工作很认真，勤勤恳恳，同事都喜欢跟她一起上班。但最近几天，她有点心神不宁，工作时总爱丢三落四。以致于她在给患者发药时，因核对口服药单不仔细，给患者多发了片“高舒达”，等发现时，患者已经服用了。该护士立即把这事告诉了护士长，想让护士长帮助解决。 护士长对此次事件的处理：护士长知道这件事后，不仅没有批评她，反而安慰她说：“没有胃病的人吃了‘高舒达’不会产生什么副作用的，何况这个患者只吃了1片”，不会有什么问题的。这件事不用告诉患者，否则会引起纠纷，甚至连这个月的考核都会扣分的。”该护士听过以后，觉得护士长说得有道理，但自已做错事了，并没有向患者道歉，心里总是愧疚。同时也很疑惑。 重视可预防性护理差错 美国对护士发错药后的处理：医院管理部门首先问责护理部，经调查认为护理部人员调配失误，没有根据临床需要适时增加人手，造成护士工作压力加大，劳累过度；然后问责了医院人力资源部门的心理咨询机构，调查结果认为“医院的心理专家没有及时发现护士的家庭问题，对她进行帮助”；最后还责问制药厂，调查部门经过把护士发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆，随后向厂家发函：建议改变常用药片的外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识，最后，因发错药而引起的赔偿事宜，也由保险公司解决了，医院还对护士的家庭问题进行了帮助和解决。调查结束后，这件事没有对护士产生不良影响，反而督促她在以后的工作中更加认真细致，避免发生类似错误。 重视可预防性护理差错 此案例说明了医务人员对待错误处理方式的态度和看法必然影响和改变其对待差错的处理方式。由此可见提高护理人员主动呈报错误的态度和意愿对促进医疗安全，减少各类差错事故发生有着重要的意义。 推崇错误文化分享，预防护理差错发生 1、错误文化分享的理念是由美国著名心理学家、人际关系学家，被人们尊称为第一代成功学大师的“戴尔.卡耐基”在其著作《智慧的锦囊》中提出的，其中重点阐述了错误文化分享以及进步的原动力是面对错误。 2、建立分享错误的管理机制，及时收集和反馈错误的信息，重点分析哪些环节容易发生错误，哪些错误是可控性错误，哪些是由于系统原因导致的缺陷和差错、如何制定更为安全的系统。错误文化分享的实践正是为了呼吁和创建“安全文化”。 重视可预防性护理差错 其实隐性不良事件是安全管理的重要资源。 1931年Heinrich发现了“冰山理论”，他认为事故就像浮在水面上的冰山，1例重大事故的发生，意味着存在29例一般事故、300例隐患。严重事故的发生和不安全隐患之间有着相对固定的比率，如果能够减少不安全隐患，那么严重事故的发生必然减少。因此，潜在水底的隐性不良事件是医疗机构挖掘错误信息的重要资源。 WHO统计资料显示：住院患者中大约有3.7%～16.6%曾经发生过医疗不良事件，其中约35% ～50%的不良事件被研究者认为是应该可以通过系统的介入而避免的。 重视可预防性护理差错 重视可预防性护理差错，实现护理质量持续改进 1、重视科室护理不良事件的防范和管理，护理不良事件的上报是为了改进医院管理系统和护理流程，护理不良事件数量的多少并不代表护理质量和安全的高低和好坏，而是呈现出护理单元，尤其是管理者，对患者医疗护理安全的重视和掌握。 2、作为护理管理者，要遵照护理不良事件报告制度中所要求的，发生不良事件后，组织对发生的原因、影响因素及管理等各个环节进行认真分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，保证护理质量持续改进 3、作为护理管理者，定期对病区安全情况分析讨论，以持续改进护理质量为落脚点，选择合适的品管工具—品管圈，提高基层主管及员工解决问题的能力，利用团队合作，进行自主改善。 医疗品质管理改善方法 为什么要推动品管圈 持续质量改进是永恒的主题 我们行动了多年收获了什么？ 为什么天天在改，问题还是持续存在？ 动力？方法？ 选择合适的品管工具——品管圈 事半功倍 品管圈之运转 DC Check Plan Action 管理 品质持续改善 改善 管理 改善 管理 改善 PDCA VS QCC 品管圈（Quality Control Circle QCC ）活动的基本概念 工作性质相近或相关的人组圈 针对所选定之部门内问题 以自动自发的精神，结合群体智慧 通过团队力量，运用各种改善手法 使成员感受到参与感、满足感、成就感 因解决问题而展现工作的意义和目的 实施品管圈的目标 持续改善护理管理和服务质量水平 营造护理团队合作及学习成长环境 发挥护士潜能，培养护士管理人才 提升各级护士士气 建立护理质量提升改善活动之标竿 促进护理团队重视质量活动的进行