儿童难治性哮喘的治疗.ppt

病理生理 （1）嗜酸细胞和Th2细胞因子增加, 激素治疗并不能使其下降 (2)大量中性粒细胞浸润的气道炎症 一些难治性哮喘患者气道中出现大量的中性粒细胞,而在轻度哮喘和正常对照并不常见 死于哮喘持续状态患者气道中中性粒细胞也显著增多 中性粒细胞对激素治疗反应差,且激素可延长中性粒细胞的存活 (3)气道重塑导致固定的不可逆的气道阻塞 (4) 哮喘的炎症反应和结构变化已延伸到小气道 致死性哮喘患者尸检及哮喘患者的活检标本也表明炎症延伸到远端气道甚至肺泡,所以部分难治性哮喘患儿可能存在明显的小气道和肺泡炎症 当前多数吸入激素并不能到达远端气道,故其疗效受到影响。 李惠民　综述　江载芳　赵顺英　审校，中国实用儿科杂志2005年2月第20卷第2期·113-115 临床类型 或称哮喘持续状态： 最大呼气流速( PEF)往往低于个人最佳值的50% 对通常的β2 激动剂疗法无反应 需要全身应用皮质激素 又称慢性DA 每天早晨口服单剂量的泼尼松30～40mg(儿童2mg/kg)连续2周,如果FEV1或平均PEF在基础值之上增加 15%即可诊断糖皮质激素抵抗 目前认为造成激素抵抗的机制可能是在糖皮质激素受体与其调控的DNA之间有异常, 消耗了糖皮质激素受体 Loke TK, Sousa AR, Corrigan CJ, et al. Glucocorticoid2resistant asthma. CurrAllergy Asthma Rep, 2002, 2 (2) : 144-150 指不能预测的且通常没有确定诱发因素的不稳定哮喘。 包括2型: I型：(1)PEF变异率在40％以上,(2)发病天数要超 过1／2(每周在4 d或每月在16 d以上） II型：(1)平时哮喘控制良好，症状平稳，在数分钟 可突然严重发作，甚至危及生命；(2)发作期间有过 意识障碍 Ⅰ型目前还没有发现与PEF下降有关的诱发因素,很多患儿有心理问题和治疗的依从性问题。 Ⅱ型治疗更难,因为这些患儿在大多数时间有正常或几乎正常的肺功能,他们更易发生猝死 Gup ta D, Ayres JG. Brittle asthma: a separate clinical phenotype of asthma? Indian J Chest DisAllied Sci, 2001, 43 (1) : 33238 (1)发作过需要插管的呼吸衰竭 (2)不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作 (3)在长期使用口服激素的情况下仍有2次或以上的住院治疗 ( 4)有2次哮喘发作伴发纵隔积气或气胸 首先明确是否DA ACT＋肺功能 未控制：升级治疗 部分控制：考虑升级治疗 达到并维持哮喘控制至少3个月以上每1-3月随访一次 每4周一次ACT测试，肺功能测试 治 疗 达到哮喘控制 评 估 哮喘控制水平 监 测 维持哮喘控制 1，口服小剂量激素 2，白三烯受体调节剂 3，抗IgE治疗 4，免疫抑制剂 5，静脉丙球 6，硫酸镁 7，大环内酯类抗菌素 1，口服小剂量糖皮质激素：GINA指出，对于经过第4步治疗仍不能得到控制的难治性哮喘，可以升级至第5步治疗，即用小剂量的口服糖皮质激素（强的松≤10 mg/日或其他相当剂量的激素），对于采用大剂量吸入糖皮质激素加长效受体激动剂，再加用其他控制类药物（如缓释茶碱、白三烯调节剂）仍不能控制的患者，加用规则口服小剂量激素，有部分患者症状得到了很好控制，这部分患者通常为激素依赖性哮喘。 2，白三烯调节剂：对于激素依赖性或抵抗性哮喘，加用白三烯调节剂如孟鲁司特，有部分患者可以改善症状，减少激素的用量。对于阿司匹林性哮喘用白三烯调节剂也有较好的效果，可使呼吸道阻塞症状及鼻部症状得到进一步改善 重症患儿有用白三烯受体拮抗剂静脉滴注抢救成功的报道 粘液分泌增加 嗜酸细胞聚集 气道壁肿胀 支气管收缩 25例6－14岁规律吸入布地奈德400-800 microg/d 至少12周的哮喘儿童，随机分成口服孟鲁司特组(5 mg, 一天一次)或安慰剂组，治疗4周。 孟鲁司特组痰中ECP明显减少，生活质量明显改善。 对于激素依赖型哮喘，加用孟鲁司特治疗可以减少其痰中ECP的浓度，同时改善生活质量。 Strauch E, Pediatr Res. 2003 Aug;54(2):198 block steroid-sensitivemediators blocks the effects of CysLTs 吸入激素 孟鲁司特 The slide represents an artistic rendition.Adapted from Peters-Golden M, S