创伤性凝血病.ppt

TIC诊断 创伤 实验室标准（其中一项）（1）PT18S、（2）APTT60S，（3）TT＞15S；（4）INR＞1.6。（5）有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗。 中华卫生应急电子杂志.2016,Vol.2.No.4 第二十九页，共67页 TIC诊断 常规凝血指标的实验室检查通常需要20～60min，并不能及时全面反映活动性出血患者的真实状况。 粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘弹性测试(TEG和ROTEM)诊断标准建议为：TEG 30min时纤溶蛋白分解率ly303％，ROTEM 5 min凝块振幅CA5≤35 mm。 第三十页，共67页 血栓弹力图（TEG） 第三十一页，共67页 创伤性凝血病分型 凝血因子缺乏型TIC 特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。 纤溶型TIC 特征为APC升高和与此相关的终末器官衰竭增加。 可能还有更多的TIC亚型尚未确定。依据具体不同的凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改善预后。 Crit Care Clin 33 (2017) 101–118 第三十二页，共67页 主要内容 创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展 TIC诊断 TIC治疗 第三十三页，共67页 创伤性凝血病防治 损伤控制外科（DCS）的实施 损伤控制性复苏（DCR） 抗纤溶治疗 人工合成凝血因子 适当补充钙剂 注意体温监测，防治低体温 纠正酸中毒 连续血液净化(CBP) 其它 第三十四页，共67页 损伤控制性外科（DCS） 容允许性低血压 血管损伤控制性手术 非血管损伤控制性手术 腹腔间隔室综合征及腹腔开放管理 杂交护理单元 Curr Opin Crit Care.?2015 Dec;21(6):538-43 目的：1.控制出血、污染（感染） 2.控制手术本身损伤 第三十五页，共67页 损伤控制性复苏（DCR） 美国外科学会创伤质量改进计划(ACS-TQIP) DCR表述： （1）快速识别TIC和休克； （2）容许性低血压； （3）急诊手术控制出血（DCS）； （4）预防/治疗低温、酸中毒、低钙血症； （5）最小化静脉补充晶体液避免血液稀释； （6）以高单位比输注红细胞（RBC）：血浆：血小板（1:2）或以1:1:1的比例输注重组全血； （7）早期及适当使用凝血因子浓缩物； （8）有条件可使用新鲜全血。 J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: S48-S53. 第三十六页，共67页 N Engl J Med 1994;331:1105-1109 第三十七页，共67页 N Engl J Med 1994;331:1105-1109 第三十八页，共67页 Advanced trauma life support (ATLS ?): The ninth edition 初始复苏晶体液由2L →1L。 J?Trauma?Acute?Care?Surg. 2013 May;74:1363-6 第三十九页，共67页 指南推荐： 建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目标收缩压维持在80–90mmHg，直到大出血停止。（1C） 建议重型颅脑损伤患者（GCS≤8），维持平均动脉压≥ 80 mmHg（1C）。 Critical Care (2016) 20:100 第四十页，共67页 ABC失血评分（Assessment of Blood Consumption） ● Penetrating mechanism (0 no, 1 yes) ● ED SBP of 90 mm Hg or less (0 no, 1 yes) ● ED HR of 120 bpm or greater (0 no, 1 yes) ● Positive FAST (0 no, 1 yes) J Trauma. 2009;66:346 –352. 第四十一页，共67页 输血估算 休克指数（SI）指导输血 Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R172 第四十二页，共67页 J Trauma Acute Care Surg. 2014;76: 1243Y1250 大量输血TBSS评分 截断值15 第四十三页，共67页 J Trauma.?2007 Oct;63(4):805-13. 在严重创伤需要大量输血的患者中，高血浆与红细胞以1:1.4的高比例输注与提高存活率与出院率独立相关，主要减少出血相关死亡。出于实际需求，对所有创伤合并低凝的患者，大量输血方案应采取血浆与红细胞1：1比率。 第四十四页，共67页 1:1:1与1:1:2 30天病死率