急诊气道管理共识.ppt

3.1.6 E （evaluation，评估） 经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上。 “3-3-2”法则就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到 3-3-2 原则的病人，提示应用直接喉镜暴露声门困难。 A 张口大于3指 B 颏至下颌舌骨处 A 如果能达到张口大于病人本人的 3 横指，提示张口可以容易容纳喉镜达到气道。 B 如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于病人本人的 3 横指，提示下颌下有足够的空间进行插管操作。 C 提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌舌骨处小于病人本人 2 横指，提示咽部在颈部的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难。 C 甲状软骨上 窝至下颌舌骨处 如条件允许时，可进行改良的分级评估咽部结构分级：即改良的 Mallampati 分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。 3.1.7 L （look externally，外观） 快速的观察病人有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。 3.2 喉镜下操作 3.2.1 喉镜显露分级 患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况。喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级提示应用喉镜气管插管容易，Ⅲ级提示困难，Ⅳ提示极度困难。Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。 3.2.1 喉镜显露分级 3.2.2 初次插管 对于喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。但如果遇到困难切忌反复多次尝试，建议最多操作 2 次。若插管失败，立即按困难气道处理。 3.3 困难气道处理 面对困难气道，首先使用球囊面罩保证患者通气氧合良好。同时寻求有经验的医师的支援，使用气道管理车保证齐全的气道管理设备，进入困难气道处理流程。 3.3.1 无创气道技术 3.3.1.1 可视化技术 可视化技术近年来已广泛应用于临床。它使得声门显露更为容易、清晰。便于气管插管。常见的设备有可视化喉镜、可视管芯、纤维支气管镜等。 3.3.1.2 声门上气道技术 当喉及喉下气道无痉挛梗阻时，可以采用声门上通气技术，特别是在患者气管插管失败或以球囊面罩无法通气的时候。在这种情况下，放置声门上通气道是一种应急措施。 3.3.1.3 其他辅助插管技术 包括探条、管芯、气管食管联合导管等技术。 3.3.2 有创气道技术 3.3.2.1 环甲膜穿刺/切开 环甲膜穿刺/切开是一种为快速建立确定性气道的临时方法。 用于以下情况：异物阻塞，喉上外伤，上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤，血管神 经性水肿，上呼吸道出血，会厌炎和假膜性喉炎（导致急性喉梗阻）或其它经口插管失败的紧急情况。 禁忌证：解剖标志无法识别；喉气管断裂并且远端气管收缩至纵隔；未满 8 岁的儿童；喉部病变（狭窄、癌症、感染等所有与之相关的）；凝血功能障碍（相对的）；对技术不熟练（相对的）。 3.3.2.2 气管切开技术 气管切开术可以替代气管插管。适于无法进行气管插管的患者建立长久稳定的确定性气道。急诊紧急情况下，有条件时首选经皮快速气管切开技术。 3.5 药物应用 患者难以耐受，强烈的刺激带来交感神经的兴奋，产生强烈 的应激反应，出现血压升高、心率增快，可能会加重原发病。 建议根据患者情况适当使用镇痛、镇静、肌松药物。首选起效快，代谢快的药物。 3.5.1 镇痛 插管操作会产生明显的疼痛感及不适感。选用起效和代谢快速的药物比较符合临床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和吗啡。 3.5.2 镇静 插管环境下会产生强烈的紧张焦虑情绪和肌松后会产生的无力濒死感可导致不良回忆，同时意识清醒患者对操作会有躲避。可使用镇静药物消除这些不良因素。可选用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑。 3.5.3 肌松 肌肉痉挛或受刺激后的反射性肌紧张会使声门暴露困难，可使用肌松剂治疗。 临床多选用起效迅速的氯化琥珀胆碱和罗库溴铵。 需要正确评估患者情况后合理使用。 3.6 插管后管理 3.6.1 气管插管位置确定 气管导管放置后需重点确认其在气管内合适位置。 有条件需首选呼气末 CO2 监测。 3.6.2 其他 注意气管插管后的管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况。 4.气道管理车 急诊病人气道情况多变，应强化“降阶梯思维”的急诊气道管理预案。 设立专用的气道管理车，集中摆放气道管理设备。 秉承“一个适应所有(one fits all)