急性胰腺炎不同时期的影像解读.ppt

图 14 59 岁男性坏死性胰腺炎患者，发病 3 周增强 CT 轴位图像可见胰颈、胰体、胰尾（*）和胰周坏死。近期导管内支架植入术（黑箭头）引起胰管内少量气体影（白箭头），这并不代表 ANC 感染 。 . 并发症的处理 处理局部并发症的主要有创性处理方法包括经皮引流、内镜囊肿胃引流术、内镜清创术（图 10）、坏死物清除术。 比较新的处理方式还有多步骤法，经皮引流后放置导管，如果 72 小时内症状不改善，进一步沿导管进行微创清创。尽管微创技术已经取代了开放手术，但有研究表明开放手术的死亡率比微创手术低。尽管每个医院的手术方式不同，但多用于有持续症状、营养吸收差、有感染征象的患者。 . 随着 Atlanta 分类的推广，影像医师根据病灶内容物的类型可以帮助制定治疗方案。比如，小网膜囊内的假性囊肿需要引流，消化科医师用超声内镜行囊肿胃引流术会取得良好的效果。但是如果病灶是 WON，用内镜囊肿胃引流术不能充分引流实性成分，因此，创伤更大的清创术应作为治疗首选术式。 . 谢谢！ . .  意大利重症急性胰腺炎共识指南（2015）解读 . 指南 这一新的指南重点就重症胰腺炎并发症的定义和诊断方法、重症胰腺炎的保守治疗以及重症胰腺炎的干预治疗等三大部分内容，共计54个具临床问题提出了推荐意见，并按照Oxford标准给出了证据级别和推荐等级。本文对这一指南的重要观点做一解读。 . 急性胰腺炎局部并发症的定义及最佳诊断方法 急性胰腺炎常见的局部并发症的定义以及最佳诊断方法详见表1。需要特别强调的是，一旦包裹性液体积聚内含有固体的坏死组织，就应诊断为包裹性坏死（walled-off?necrosis，WoN），而不应诊断为假性囊肿。因此，按照这一定义，假性囊肿的诊断应十分少见。此外，在选择影像学方法的时候，虽然多数情况下，CT和MRI具有同样的效果。但是，在以下两种情况下，MRI可能优于CT。其一，大约25%~58%的假性囊肿可能与胰管是相通的。而证实这种相通性对于假性囊肿的手术抉择至关重要。MRI在此优于CT。其二，MRI在辨别胰周积液内是否含有固态的坏死组织以及脓液上，也许优于CT。 . 重症胰腺炎的液体复苏 早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键性作用，其不仅有助于保护胰腺的灌注，而且可以增加肾脏和心脏的灌注（证据级别2b，推荐等级B）。研究表明，相较于后期液体复苏，早期液体复苏伴有较低的胰腺坏死率、较低的多脏器功能障碍综合征（MODS）发生率和病死率。通常，液体复苏应在患者收入急症室时即应开始。入院头24 h内，液体输注的速度为2 mL/（kg·h），其中最初的30~45min内可按20mL/kg的液体量输注。最佳的液体组合可按晶体液/胶体液=3/1的比例给予，乳酸林格氏液复苏效果优于生理盐水（证据级别2b，推荐等级B）。液体复苏应采取目标导向性策略，避免过度的液体复苏，否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。早期液体复苏的目标是尿量0.5~1mL/（kg·h）、平均动脉压（MAP）65mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率120次/min、尿素氮（BUN）7.14mmol/L（如果BUN7.14mmol/L，在24h内下降至少1.79mmol/L）、红细胞压积（Hct）在35%~44%之间。入院后的24~48h，应每隔8~12h评估液体需求。 . 重症胰腺炎患者常规应用质子泵抑制剂、蛋白酶抑制剂或生长抑素均不能降低并发症率和病死率（证据级别分别为 2b、1a、1b，推荐等级分别为 B、A、A 目前唯一一项有关急性胰腺炎应用质子泵抑制剂的RCT研究来自韩国，该研究的结果显示质子泵抑制剂对急性胰腺炎的临床进程不会产生影响。因此，除非特别的适应症出现，比如消化性溃疡或上消化道出血，否则无需常规使用质子泵抑制剂。而近来的荟萃分析显示，无论是蛋白酶抑制剂，还是生长抑素或其类似物均不能降低患者的死亡风险。因此，常规应用这些药物均不被推荐。 . 重症胰腺炎患者不应常规予以预防性抗生素（证据级别 1a，推荐等级 A），但高危患者可以有选择性地应用 最近的荟萃分析结果不支持常规预防性使用抗生素来避免胰腺坏死感染的发生。预防性使用抗生素也不能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其较高的感染风险，可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。至于预防性抗生素的选择，碳青霉烯类抗生素仍是首选。对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉烯类抗生素可作为一线的经验性药物。 . 重