机械通气在心功能不全治疗中的应用.ppt

(1)有明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处于可逆性和稳定性的阶段； (2)足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽可能高于150～200 mm Hg，此时PEEP为5-8 cm H20； (3)动脉血气分析pH值高于7．25； (4)心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或需要血管活性药物维持的低血压； (5)足够的自主呼吸能力和排痰能力 撤机时机的选择 Company Logo 血气分析（ABG）结果： FiO2≤0.3, PaO2≥60mmHg, PaO2/FiO2150mmHg, 　PaCO2≤45mmHg(不存在COPD), PH7.35(不存在代　谢性酸碱平衡紊乱）。 通气指标： MV ＜10L/min , RR＜25次/分，VT＞5ml/kg体重或浅快呼吸指数（f/ VT )＜85次/分/升。 撤机标准 Company Logo 一旦患者准备进入脱机程序，指南推荐应用自主呼吸试验(SBT) 。 SBT的方法：采用T管进行CPAP或者带着T管进行低水平的压力支持(5～8 cm H2O)通气30 min。 试验过程中，需要密切监测患者是否出现以下临床状况：如出现心动过速，呼吸急促35次/min，血压降低，血压升高，出汗，窘迫的征象，低氧血症(血氧饱和度90％)和浅快呼吸指数(潮气量和呼吸频率的比值低于105 L／min) 就认为患者SBT失败。 此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲劳，需要每天进行SBT的再评估。 撤机步骤 Company Logo ? The RSBI and maximal inspiratory pressure (MIP) have historically been recommended by theAmerican Thoracic Society/European Respiratory Societyand are among the most widely used predictors of weaning outcome in clinical practice. . Leonardo C,at,al.The rapid shallow breathing index as a predictor of successful mechanical ventilation weaning: clinical utility when calculated from ventilator data.J Bras Pneumol. 2015 Nov-Dec; 41(6): 530–535 Boles JM, at,al. Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J.2007;29(5):1033–1056. （1）患者若在一段时间内（一般为2小时）能维持自主呼吸而无明显恶化即可考虑撤机； （2）自主呼吸试验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前的水平； （3）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持； 撤机时涉及的几个问题（1） Company Logo （4）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减小腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动； （5）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机作出评价。 撤机时涉及的几个问题（2） Company Logo 1、拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空胃内容物； 2、对长期气管内导管压迫喉和气管内壁的患者，可考虑在　拔管前1－2小时肌注氟美松5－10mg以预防拔管后喉和气管粘膜水肿； 3、拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物； 4、拔管后需注意给患者吸氧，吸氧浓度可酌情较原机械通　气时的浓度调高10%； 5、至少2小时内不能进食，防止在会厌反射未完全恢复的情况下将食物吸入气管。 拔的时机与方法 Company Logo 有报道显示2％一25％的SBT成功的患者有机会再插管。但是，再插管率会因基础疾病的不同而不同。 再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会增加。 关注脱机相关性心力衰竭。 拔管的预后评估 Company Logo 谁先撤? 讨论： Company Logo 患者能够愿意作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。 争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者安全脱离呼吸机。 患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸道管理方面的问题，此时主动脉气囊反搏的存在就有可能会妨碍这些步骤。