护理不良事件分析与对策PPT课件.ppt

护理不良事件整体分析 ———发生时段 加强重点时段的管理 护理不良事件多在夜间发生率高，夜间护理人员配置相对较少，家属夜间睡觉疏于看护，护士要具备慎独精神，严格遵守操作规程，加强巡视，各项护理措施落实到位。 注 意 提高护士的防范意识和培训工作 护理不良事件主要发生在10年以下工作年限的护士，其中5年以下工作年限的护士发生率最高，提高低年资护士防范意识，特别是加强年轻护士的管理，最重要的是加强培训和教育。建立长效的培训机制，各科的层级培训落实到位，按照层级排班。 对管道护理重视不足 评估不到位，对管路滑脱预见性差 管道放置、固定不妥当 护患沟通不足 宣教不到位 意识不清、躁动不安 难以耐受，自行拔管 夜间护士工作疲劳 护理人力不足 置管时间长 认知因素 防范措施落实不到位 3例非计划拔管的原因分析 病人因素 行为因素 其他因素 非计划拔管的防范措施 1.护士长定期组织培训：学习管路滑脱防范措施、应急预案。 2.正确评估管路滑脱的危险因素，放置管路标识。 3.做好患者和家属的宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）必要时增加宣教频次。 非计划拔管的防范措施 4.对意识不清、躁动不安的置管病人增加巡视 次数。 5.管路护理措施落实到位，妥善固定各种管路，严格交接班。 6.护士长定期检查管路滑脱防范措施的落实情况 病人因素 其他因素 认知因素 行为因素 缺少风险管理培训 巡视不到位 危险因素评估不足 宣教未落实 对病人病情未掌握 与疾病有关肢体活动障碍 防范设施不完善 病人高估自己能力 跌 倒 1例跌倒的原因分析 跌倒、坠床的防范措施 护士对病人的跌倒、坠床风险进行正确评分，明确高危人群，加强预见性措施。 《住院患者跌倒、坠床风险评估表》 高风险病人床头悬挂警示标识、重点交班。 做好病人（家属）的宣教工作，特别是高龄或行走不便的患者，提高患者的自我防范意识 ，从源头上预防跌倒事件。 跌倒、坠床的防范措施 确定重点护理对象（如高龄、活动不便的老年病人），根据实际情况采取不同护理措施，增加巡视次数，在查房中发现并解决问题。 护士长要定期培训：患者跌倒防范措施、意外跌倒应急预案。 护士长定期检查护士对病人的跌倒评分是否准确。 无专为热水袋包裹物 热水袋使用时间和方法不当 烫伤后应激预案培训不够 护患沟通和宣教不到位 意识不清、反应差 遵医行为差、依从性差 评估观察不到位 工作责任心不强 夜班护士工作疲劳 材料 防范措施落实不到位 1例烫伤的原因分析 无使用热水袋的相关制度 人（患者） 人（护士） 环境和制度 烫伤的防范措施 确定重点护理对象（如高龄、反应迟钝的老年病人），根据实际情况采取不同护理措施，尽量不用热水袋。 应用热水袋时候需多包裹一层布，或者放在两层毯子 中间，不直接接触患者的皮肤。 使用热水袋，要严格执行交接班制度，经常观察患者 皮肤颜色，如有异常立刻停止使用。 护理不良事件(代表性） 某糖尿病患者左臂留置针已经使用二天，第二天白班护士使用留置针予患者行静脉输液，所输注的补液为高渗性营养药“绿支安”，出现少许外渗。第二天出现炎性皮疹，中心部水泡不规则。予消毒后抽出渗液，予透明贴保护。 原因分析: 在执行操作过程中，未认真观察留置针的使用情况。对高危药品和高危人群要加强巡视。 认真仔细 我院护理不良事件管理文件 护理不良事件防范制度 护理不良事件管理制度 护理不良事件报表 护理不良事件报告单 纠正预防措施通知单 总 结 加强教育和培训。 树立护理不良事件的防范意识。 严格执行查对制度。 正确使用各种评估表。 做好不良事件的总结和分析。 N A H T K * * 干部一科 2016年（1月至12月份）护理不良事件分析及对策 护理不良事件分析及对策 One 护理不良事件整体分析 Two 代表性不良事件具体分析 护理不良事件整体分析 —分类情况 2016年（1至10月份）护理不良事件8件 护理不良事件整体分析 加强高危人群的管理 护理不良事件主要发生在老年