护理不良事件知识培训.ppt

护理不良事件知识培训 时间------- 授课人 *** . 护理不良事件相关培训内容 1、护理不良事件的定义及分类 2、护理不良事件的分级 3、护理不良事件的影响 4、护理不良事件发生的原因及相关因素 5、护理不良事件发生的人员特点 6、护理不良事件上报程序 7、护理不良事件的防范措施 护理不良事件的定义及分类 护理不良事件的定义 是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通畅不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。 护理不良事件的分类 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件的分级 0及：事件在执行前被制止； 1及：事件发生并已执行，但未造成伤害； 2及：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 3及：中度伤害，生命体征有改变，需进一步临床观察及处理； 4及：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理； 5及：永久性功能丧失； 6及：死亡。 发生护理不良事件的影响 1、增加病人的痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象 护理不良事件发生的原因 不良事件的发生主要与以下原因相关 1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当 5、违规操作 6、培训不到位及个人能力欠缺 个人自律性差 环境 因素 操作设施欠缺 医嘱错误 其他因素 引发护理不良事件的相关因素 1、责任心不强，三查七对制度执行不到位 2、专业理论及技能水平低下 3、工作经验不足 4、护理安全意识缺乏 5、护理质量考核部严格，奖罚力度不够 6、护理人力资源配置不足，工作繁忙 不良事件发生的人员分布特点 护理不良事件上报程序 1、一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害降到最低。护士长24小时内报告护理部。 2、严重不良事件 当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降到最低，必要时组织进行全院多科室的抢救，会诊等工作。同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告事件不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。 3、护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1-3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写护理不良事件报告表一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。 护理不良事件的防范措施 1、加强安全教育，提高护理风险防范意识 树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。 2、提高护理人员的业务素质和技术水平 主动学习与工作有关的法律法规 严格执行护理人员职业规则制度及技术操作规程 重视继续教育培训，考核 强调新技术，新设备的操作培训，考核 定期组织理论、操作考试，以老带新 难度大，风险高的操作由资深护士完成 3、提高对高危患者的观察能力 （1）高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍等潜在医疗纠纷的患者。 （2）重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状态、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率。 4、根据工作量合理调配护理人力资源 根据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力 量，确保护理安全。 5、建立护理不良事件自愿上报激励机制 建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。 谢谢！