病历质量环节质控方法及质控点.pdfVIP

病历质量环节质控方法及质控点 , 希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、 病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为 3 级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单， 重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门 ( 急) 诊诊断，入院时情况，入院诊 断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、 中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准， 住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式 ( 入院记录、再次或多次入院记录、 24 小时内入院记 录、 24 小时内入院死亡记录 ) 分为主诉、现病史、既往史、个人史 及婚育史 ( 及婚姻史 ) 、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、 诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难 病例讨论记录、交 ( 接 ) 班记录