创伤性凝血病的诊治.ppt

临床情况 凝血障碍的概率 ＩＳＳ＞25 10% ＩＳＳ＞25+SBP＜ 70 39% ＩＳＳ＞25+PH＜ 7.1 58% ＩＳＳ＞25+T＜34 49% ＩＳＳ＞25+ SBP＜70+ PH＜7.1+T＜34 98% 一、高度重视早期的高危因素： 创伤的严重性 休克 伴颅脑损伤 接受了大量输血输液 二、常规凝血功能检测 常规监测 HB PLT PT INR APTT FIB D- Dimer FDP 凝血功能监测： ---TEG 血栓弹力图 三、观察症状体征，监测体温、血压及酸中毒， 警惕致死三联征的发生 1、 实验室标准 PT ＞18s APTT ＞60s TT ＞15s 2、临床表现：活跃性/潜在性出血 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists 1994年指南 两个治疗理念的改变 ①损伤控制外科，强调在实施确定性的手术前积极救治“致死性三联征” ②损伤性的控制复苏，进一步减少了血液稀释 对于创伤复苏管理的认知，是随着军事冲突对医学新技术的要求而发展起来。在伊拉克战争、阿富汗战争中，损伤控制性复苏（damage control resuscitation DCR）被广泛接受和应用，大大减少了士兵的死亡率。DCR是指对创伤性凝血病和死亡倾向严重患者的患者，针对致死三联征采取的一系列有效的防止和预防措施. 集束化治疗（适时输血 、纠酸保温） Hg7—9g/L,活动性出血6g/L。 大量新鲜血浆、血小板、冷沉淀，纤维蛋白原等，不要只是输红细胞。 损伤控制性治疗策略 损伤控制性复苏（damage control resuscitation,DCR）” 损伤控制性手术（damage control surger,DCS） 损伤控制性手术 1、紧急手术目标： 一定要在1H内完成手术 外科止血；积极引流；控制肠道污染；破裂大血 管的分流术等 2、复苏治疗 重建生理状态 3、确定性手术治疗（病情改善后） 损伤控制性复苏 1、重建“稳定”血流动力学—限制性容量复苏 允许性低血压 MAP６０　颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏病、伤后时间过长者 心输出量 正常或稍高；恰当的组织灌注 允许性Hb 7-8g(6g活动性出血时) 2、治疗创伤性凝血病 补足凝血因子和血小板 凝血因子VII(诺其) 3、 纠正酸中毒 纠正低体温 焦点： 致命性“三联征” 创伤性凝血病的早期存在 目标： 控制由凝血病引起的失血 多用血制品 晶体液限量 纠正酸中毒 防止低体温 15U 红细胞 12U 血浆（新鲜或者普通） 2U 血小板 the clotting cocktail 10U 冷沉淀 -------university of south california 可加用90μg/kg rFⅦa 促进凝血酶爆发性生成的强效药物，可以有效控制创伤性凝血病引起的失血，减少血制品的消耗量 有并发血栓栓塞的潜在风险 价格昂贵 最佳用药时间有待验证 可参照以下准则： 24小时内已经输入 8—10U PRBC 继续出血 正在应用 外科方法止血 纠正酸中毒 保温 实验室检查：纤维蛋白原 APTT PT INR D-Dimer aPTT60set INR2