绿色食品水产品调查表.docVIP

附件2-4 水产品调查表 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填 表 说 明 本表适用于鲜活水产品及捕捞、收获后未添加任何配料的冷冻、干燥等简单物理加工的水产品。加工过程中，使用了其它配料或加工工艺复杂的腌熏、罐头、鱼糜等产品，需填写《加工产品调查表》。 本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 本表无签字、盖章无效。 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 本表可从 中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 水产品基本情况 产品名称 品种 面积（万亩） 养殖周期 捕捞时间 养殖方式 捕捞区域水深 (米或深海捕捞） 基地位置 注：养殖方式填写字母选项即可。A:其他，B:水库放养，C:湖泊放养，D:近海放养，E:池塘养殖，F:网围养殖，G:网箱养殖，H:蓄水池养殖，I:工厂化养殖 二 产地环境基本情况 产地是否位于生态环境良好、无污染地区？ □是 □否 产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？ □是 □否 流入养殖/捕捞区的地表径流是否含有工业？ □是 □否 流入养殖/捕捞区的地表径流是否含有农业？ □是 □否 流入养殖/捕捞区的地表径流是否含有生活污染物？ □是 □否 绿色食品生产区和常规生产区域之间是否设置物理屏障？ □是 □否 绿色食品生产区和常规生产区的进水和排水系统是否单独设立？ □是 □否 养殖废水的排放情况？生产是否对环境或周边其他生物产生污染？ □是 □否 注：相关标准见《绿色食品 产地环境质量》(NY/T391)和《绿色食品 产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054)。 三 苗种情况 苗种来源 □外购 □自育 外购 品种名称 外购来源 投放时间 投放量(*/亩) 投放前暂养场所消毒方法 自育 品种名称 培育天数 投放规格 消毒方法 育苗场所 消毒方法 其他处理方式 四 饵料使用情况 □不涉及 产品名称 品种名称 饲料 来源 生长 阶段 天然饵料 人工饲料 品种 生长情况 外购商品饲料 自制饲料 饲料名称 主要成分 年用量 （吨/亩） 来源 原料名称 比例 年用量 （吨/亩） 来源 注:1.相关标准见《绿色食品 饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T 471）； 2.生长阶段应包括从苗种到捕捞前以及暂养期各阶段饵料使用情况。 五 饲料加工及存贮情况 □不涉及 饲料（□是，□否）需要加工？如是，饲料出成率是多少？____________________ 请描述加工过程： 饲料加工过程中，使用何种添加剂？ □未添加 □寡糖 □多糖 □抗结块剂 □微生物 □酶制剂 □防腐剂 □抗氧化剂 □防霉剂 □乳化剂 □粘结剂 □酸度调节剂 □稳定剂 □其他_____________________________ 饲料存贮过程采取何种措施防潮、防鼠、防虫？ □未处理 □防潮设施 □硬化地面 □定时清洁 □干燥通风 □捕鼠工具 □防虫设施 □其他_________________ 请说明如何防止绿色食品与非绿色食品饲料混淆？ □存在平行生产 □未处理 □专人管理 □专用车间 □专用生产线 □专用库房 □隔离装置 □分区存放 □其他_________________ □不存在平行生产 注:相关标准见《绿色食品 饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T 471）； 六 藻类等养殖肥料使用情况 □不涉及 肥料使用情况 肥料名称 使用时间 用量 使用方式 来源 注：藻类、自育苗种前期涉及培肥处理等填写。相关标准见《绿色食品 肥料使用准则》（NY/T394）； 七 疾病防治情况 □不涉及 产品名称 药物/疫苗名称 防治对象 使用方法 停药期 注： 1.相关标准见《绿色食品 渔药使用准则》（NY/T 755）; 2.该表可根据不同水产名称依次填写。 八 水质改良情况 □不涉及 药物名称 用途 用量 使用方法 使用时间 来源 注：相关标准见《绿色食品 渔药使用准则》（NY/T 755）。 九 捕捞和运输 捕捞品种 捕捞工具 □渔网 □延绳钓 □曳绳钓 □竿钓 □手钓 □其他_____________________ 捕捞规格 捕捞方式 □拖网 □敷网 □耙刺 □围网 □抄网 □笼壶 □刺网 □掩罩 □地拉网 □张网 □陷阱 □其他______________________ 捕捞时间 运输方式 □未处理 □淋水运输 □活鱼保鲜运输 □低温运输 □离水运输 □塑料袋充氧运输 □无水运输 □帆布桶运输 □氧气运输剂运输 □其他_____