全国绿色食品原料标准化生产基地续报申请表.docVIP

附件5 全国绿色食品原料标准化生产基地 续报申请表 申请单位(盖章)： 基 地 名 称：全国绿色食品原料（作物名称）标 准化生产基地 填 表 日 期： 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填 写 说 明 一、本表一式两份，一份留存省级工作机构，一份报送中国绿色食品发展中心。 二、本表无盖章、签字无效 三、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 四、本表所有项目应如实填写，不得空缺，未填部分应说明理由。 五、本表可从下载，用A4纸打印。 六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 表一 申 请 续 报 基 地 概 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 创建日期 验收通过日期 续报次数 基地作物名称 种植规模（万亩） 总产量（吨） 基地轮作作物名称 总产量（吨） 上一年度县域农业年产值（万元） 上一年度基地作物年产值（万元） 农户数（户） 农户总增收（万元） 对接企业（家） 其中：龙头企业数 绿色食品企业数 企业对接面积（万亩） 其中：龙头企业面积 绿色食品企业面积 绿色食品获证产品 绿色食品获证产量（吨） 基地建设领导 小组负责人 联系电话/邮箱 基地办负责人 联系电话/邮箱 产业化经营负责人 联系电话/邮箱 联 系 地 址 邮 编 备注：1. 如本页不够，可附加表格。 2. 续报次数根据实际情况填写首次续报/第二次续报/第（）次续报等。 3. 创建日期、验收通过日期以中心发文批准之日为准。 4. 产业化经营负责人是负责基地原料产品购销业务工作的人员。 填表人： 表二 续 报 基 地 变 化 情 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 基地领导小组成员及基地办人员是否发生变化。如变化，请提供变化后名单。 基地产品的品种是否发生变化。如变化，请提供新品种的相关资料。 种植基地环境（大气、土壤、灌溉水）是否发生变化。如变化，请提供有关环境监测材料。 基地生产总面积是否发生变化。如变化，请提供出现变化的生产单元和地块分布图并说明变化原因。 种植规程是否发生变化。如变化，请提供新的种植规程。 基地建设组织管理、基础设施和环保、生产管理、农业投入品管理、技术服务、监督管理、和产业化经营等制度是否发生变化。如变化，请提供新的管理制度及相关材料。 基地产业化对接单位是否发生变化。如变化，请列明具体增加或减少的单位名称，并提供增加的产业化对接单位与农户对接监管模式及证明材料。 基地原料产品开发为绿色食品产品情况变化（与验收或上一次续报的开发情况进行比较，并注明实际开发比例） 填表人： 表三 续 报 基 地 生 产 单 元 概 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 基地单元名称 （乡、镇） 基地单元 编号 基地单元 规模（亩） 自然村数（个） 农户数（户） 基地单元 负责人 联系电话 合 计 备注：如本页不够，可附加表格。 填表人： 表四 续 报 基 地 农 药、肥 料 使 用 情 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 农 药 使 用 情 况 农药名称通用 防治对象 肥 料 使 用 情 况 肥料名称 有效成分（氮/磷/钾）% 施用时间 施用方法 施用量（kg/亩） 全年用量(吨) 备注： 1. 如本页不够，可附加表格。 2. 本表为续报基地近1年内的农药、肥料使用情况，相关标准见《绿色食品 农药使用准则》(NY/T 393)、《绿色食品 肥料使用准则》(NY/T 394)。 3. 若有轮作、间作或套作作物，请分别填写。 基地种植生产负责人： 填表人： 表五 试 验 示 范 田 建 设 情 况 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 试验田编号 辐射基地 单元名称 试验田面积（亩） 绿色食品生资产品名称 来源 企业赞助/市场购买 负责人 联系电话 备注： 1. 如本页不够，可附加表格。 2. 来源是生产绿色食品生资企业的名称。 填表人： 表六 绿 色 食 品 对 接 企 业 名 单 填表日期： 年 月 日（申请单位盖章） 企 业