绿色食品畜禽产品调查表.docVIP

附件2-2 畜禽产品调查表 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填 表 说 明 本表适用于畜禽养殖、生鲜乳及禽蛋收集等。 本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 本表无签字、盖章无效。 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 本表可从 中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印. 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 养殖场基本情况 畜禽名称 养殖 面积 放牧场所(万亩) 栏舍（平方米） 基地位置 养殖场基本情况 养殖场是否在无规定疫病区域？ □是 □否 养殖场是否距离交通要道、城镇、居民区、医院和公共场所2km以上？ □是 □否 养殖场是否距离垃圾处理场和风景旅游区5km以上？ □是 □否 天然牧场周边是否有矿区？ □是 □否 请简要描述养殖场周边情况。 □水源充足、无污染、生态环境良好 □水源较好、轻度污染、生态环境一般 □水源不足、有污染、生态环境较差 注:相关标准见《绿色食品 畜禽卫生防疫准则》(NY/T 473)。 二 养殖场基础设施 养殖场房舍照明装置是否齐备且符合要求？ □是 □否 养殖场房舍隔离装置是否齐备且符合要求？ □是 □否 养殖场房舍加热装置是否齐备且符合要求？ □是 □否 养殖场房舍通风装置是否齐备且符合要求？ □是 □否 养殖场是否有粪尿沟及粪污处理设施设备？ □是 □否 养殖场是否有畜禽活动场所和遮荫设施？ □是 □否 养殖场（□是，□否）有相应的防疫设施设备，请具体说明。 □消毒池 □紫外线 □喷淋室 □防疫服装 □兽药室 □车辆消毒 □其他____________________ 请说明养殖用水来源。 □自来水 □地下井水 □海水 □江河湖泊水 □其他____________________ 三 养殖场管理措施 养殖场内净道和污道是否分开？ □是 □否 养殖场内生产区和生活区是否严格分开？ □是 □否 养殖场是否定期消毒？请描述使用消毒剂名称、用量、使用方法和时间？ □定期消毒 □不消毒 名称 用量 周期 使用方法 是否建立了规范完整的养殖档案？ □档案完整规范 □档案不完整规范 是否存在平行生产？如何有效隔离？ □存在平行生产 □不存在平行生产 □隔离措施健全有效 □隔离措施不健全 四 畜禽饲料及饲料添加剂使用情况 畜禽名称 养殖规模 品种名称 幼畜(禽雏）来源 年出栏量(头/只） 产量(吨) 养殖周期 生长阶段 饲料及 饲料添加剂 年用量 (吨) 来源 用量 (吨) 比例 (%) 用量 (吨) 比例 (%) 用量 (吨) 比例 (%) 用量 (吨) 比例 (%) 外购的商品混合饲料(如配合饲料、浓缩料、精补料、核心料、预混合饲料等) 本场自行添加的饲料原料(如牧草、青干草、鲜草、青贮饲料等粗饲料，及玉米、麸皮、棉籽等大宗精料原料) 本场自行添加的饲料添加剂 1.使用酶制剂、微生物、多糖、寡糖、抗氧化剂、防腐剂、防霉剂、酸度调节剂、粘结剂、抗结块剂、稳定剂或乳化剂应填写添加剂具体通用名称。 2.每一类饲料或饲料添加剂，表格不足可自行添加。 注:1.相关标准见《绿色食品 饲料及饲料添加剂使用准则》(NY/T471)； 2.养殖周期及生长阶段应包括从幼畜（幼雏）到出栏。 五 发酵饲料加工（含青贮、黄贮、发酵的各类饲料） 原料名称 年用量（吨） 添加剂名称 贮存及防霉处理方法 六 饲料加工和存贮 工艺流程及工艺条件 工艺流程： 饲料是否建立批次号追溯体系？ □是 □否 饲料存贮过程采取何种措施防潮、防鼠、防虫？ □未处理 □其他 □硬化地面 □定时清洁 □干燥通风 □捕鼠工具 □防虫设施 □防潮设施 请说明如何防止绿色食品与非绿色食品饲料混淆？ □存在平行生产 □不存在平行生产 □未处理 □专人管理 □专用车间 □专用生产线 □专用库房 □隔离装置 □分区存放 □其他______ 七 畜禽疫苗和药物使用情况 畜禽名称 疫苗使用情况 疫苗名称 疫苗类型 批准文号 □冻干活疫苗 □减毒活疫苗 □灭活疫苗 □基因疫苗 □冻干活疫苗 □减毒活疫苗 □灭活疫苗 □基因疫苗 □冻干活疫苗 □减毒活疫苗 □灭活疫苗 □基因疫苗 □冻干活疫苗 □减毒活疫苗 □灭活疫苗 □基因疫苗 兽药使用情况 兽药名称 批准文号 用途 使用时间 停药期 □健脾开胃促消化 □体内外驱虫 □补充营养素 □常规疾病防治 □传染病防治 □室内外消毒 □健脾开胃促消化 □体内外驱虫 □补充营养素 □常规疾病防治 □传染病防治 □室内外消毒 □健脾开胃促消化 □体内外驱虫 □补充营养素