CGFDC-SQ-05-绿色食品水产品调查表.docVIP

CGFDC-SQ-05/2019 附件3 水产品调查表 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填 表 说 明 本表适用于鲜活水产品及捕捞、收获后未添加任何配料的冷冻、干燥等简单物理加工的水产品。加工过程中，使用了其它配料或加工工艺复杂的腌熏、罐头、鱼糜等产品，需填写《加工产品调查表》。 本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 本表无签字、盖章无效。 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 本表可从 中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 水产品基本情况 产品名称 品种 面积 （万亩） 养殖周期 捕捞时间 养殖方式 基地位置 捕捞区域水深(米) （深海捕捞） 注：养殖方式可填写湖泊/水库/近海放养、网箱养殖、网围养殖、池塘/蓄水池、工厂化养殖或其他养殖方式 二 产地环境基本情况 产地是否位于生态环境良好、无污染地区？ 产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？ 流入养殖/捕捞区的地表径流是否含有工业、农业和生活污染物？ 绿色食品生产区和常规生产区域之间是否设置物理屏障？ 绿色食品生产区和常规生产区的进水和排水系统是否单独设立？ 养殖废水的排放情况？生产是否对环境或周边其他生物产生污染？  注：相关标准见《绿色食品 产地环境质量》(NY/T391)和《绿色食品 产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054) 三 苗种情况 苗种来源 外购 □ 自育 □ 外购 品种名称 外购来源 投放时间 投放量(*/亩) 投放前暂养场所消毒方法 自育 品种名称 培育天数 投放规格 消毒方法 育苗场所 消毒方法 其他处理方式 四 饵料使用情况 产品名称 品种名称 饲料 来源 生长 阶段 天然饵料 人工饲料 （请描述其品种及生长情况） 外购商品饲料 自制饲料 饲料名称 主要成分 年用量（吨/亩） 来源 原料名称 比例 年用量（吨/亩） 来源 注:1.相关标准见《绿色食品 饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T 471）； 2.生长阶段应包括从苗种到捕捞前以及暂养期各阶段饵料使用情况。 五 饲料加工及存贮情况 饲料是否需要加工？请描述加工过程及出成率。 饲料加工过程中，使用何种酶制剂、微生物、多糖、寡糖、抗氧化剂、防腐剂、防霉剂、酸度调节剂、粘结剂、抗结块剂、稳定剂或乳化剂？请具体描述。 饲料存贮过程采取何种措施防潮、防鼠、防虫？ 请说明如何防止绿色食品与非绿色食品饲料混淆？ 注:相关标准见《绿色食品 饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T 471）； 六 藻类等养殖肥料使用情况 肥料使用情况 肥料名称 使用时间 用量 使用方式 来源 注：藻类、自育苗种前期涉及培肥处理等填写。相关标准见《绿色食品 肥料使用准则》（NY/T394）； 七 疾病防治情况 产品名称 药物/疫苗名称 防治对象 使用方法 停药期 注： 1.相关标准见《绿色食品 渔药使用准则》（NY/T 755）; 2.该表可根据不同水产名称依次填写。 八 水质改良情况 药物名称 用途 用量 使用方法 使用时间 来源 注：相关标准见《绿色食品 渔药使用准则》（NY/T 755） 九 捕捞和运输 捕捞品种及规格 捕捞时间 采用何种捕捞方式和工具？ 预计收获量？ 运输方式？运输工具？ 活体运输过程中如何保证存活率？ 十 初加工、包装和储藏 水产品收获后是否进行初加工 （清洗、包装）？ 请描述初加工的工艺流程及条件 如何对设备进行清洁和消毒？ 水产品收获后采取什么管理措施防止有害生物发生？ 使用什么包装材料，是否符合食品级要求？ 储藏方法及仓库卫生情况。 绿色食品是否单独存放？采取什么措施确保不与其他产品混放？ 十一 废弃物处理及环境保护措施 填表人（签字）： 内检员（签字）： 注：内检员适用于已有中国绿色食品发展中心注册内检员的申请人。