妇科病史询问及病历书写规范.ppt

原因 局部原因－－BV及VVC最常见，其次各种阴道炎、寄生虫病及药物过敏、化妆品等 全身原因－－糖尿病、黄疸、贫血、白血病等 不明原因 4 外 阴 搔 痒 外阴瘙痒 临床表现 瘙痒部位：多位于阴蒂、大小阴唇、会阴直至肛周 症状与特点： 多为阵发性，也可持续性 存在个体差异 BV及VVC以外阴搔痒及白带增多为主要症状 外阴鳞状上皮增生以外阴奇痒为主要症状 蛲虫病患者多为夜间发作 无原因者多见于育龄女性及绝经期妇女 全身性疾病外阴瘙痒常为全身瘙痒的一部分 妇科常见症状 根据肿块质地不同分为囊性或实性 囊性－－多为良性 实性－－除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、盆腔炎性包块外多考虑恶性 下腹部包块包括：子宫增大、子宫附件包块、肠道肿块、泌尿系肿块、腹壁或腹腔肿块 5 下 腹 部 肿 块 下腹部包块 子宫增大 妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病或腺肌瘤 子宫恶性肿瘤 子宫畸形 宫腔积血或积脓 下腹部包块 子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性囊肿 卵巢赘生性肿块 下腹部包块 肠道肿块 粪块嵌顿 阑尾周围脓肿 腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连 肠系膜肿块 结肠癌 下腹部包块 泌尿系肿块 充盈膀胱 异位肾 下腹部包块 腹壁或腹腔肿块 腹壁血肿或脓肿 腹膜后肿瘤或脓肿 腹水 盆腔结核包裹性积液 直肠子宫陷凹脓肿 . * 妇科病史询问人民医院 . 妇科病史的采集 妇产科病史及诊疗特点 隐秘性 特殊性 具有的内、外科双重性质 复杂性 艰巨性 病史采集方法: 态度－－和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 目的－－明确，避免漏诊或误诊，也要避免暗示和主观臆测 外院转诊者－－索阅病情介绍 危重患者－－初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友 尊重和保护患者的隐私－－必要时可检查后补充询问 病史内容: 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史 一般项目: 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等 主诉 : 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间 简明扼要，不超过20字 多个主要症状，按照时间顺序写 现病史 : 本次疾病发生、演变、诊疗全过程 应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况 应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录 既往史 ( past history) 包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等 个人史 (personal history) 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等 家族史 (family history) 直系亲属健康情况 家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者 月经史 初潮年龄 月经周期 经期持续时间 经量 经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适 末次月经日期 前次月经 绝经年龄 阴道分泌物情况 月经的表示方法： 婚育史 婚姻史 婚次、结婚年龄 男方健康状况及双方同居情况 生育史 妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3－0－1－3或用孕4产3(G4P3) 表示 分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染 流产情况 末次流产或分娩日期 计划生育方式 1 阴 道 流 血 2 白 带 异 常 3 下 腹 部 痛 4 外 阴 瘙 痒 5 下 腹 部 肿 块 正常月经以外的女性生殖系统各器官如外阴、阴道、宫颈、宫体、输卵管等处的异常出血 为妇科最常见症状 1 阴 道 流 血 阴道流血 常见原因 卵巢内分泌功能失调 与妊娠有关的子宫出血 生殖器炎症 生殖器肿瘤 损伤、异物和外源性雌激素 与全身疾病有关的阴道流血 阴道流血 临床表现 经量增多、经期延长、周期正常：多为子宫肌 瘤、其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD放置后 周期不规则的阴道出血：无排卵性功血、早期子宫内膜癌、性激素或避孕药使用不当 无任何周期可辩的长期持续阴道出血：多为生殖道恶性肿瘤－－多为宫颈癌或子宫内膜癌 停经后阴道出血：育龄女性－－流产、异位妊娠、葡萄胎等；围绝经期女性－－无排卵性功血、生殖道恶性肿瘤 阴道出血伴白带增多：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、粘膜下肌瘤伴感染 阴道流血 临床表现 接触性出血：早期宫颈癌、急性宫颈炎、宫颈息肉或粘膜下肌瘤 经间期出血：多为排卵期出血 经前或经后点滴出血：排卵性功血、激素或避孕药使用不当 绝经多年后阴道出血：量少－－多为萎缩性子宫内膜或萎缩性阴道炎，量多、持续、反复－－多为子宫内膜癌 间歇性阴道排出血性液：警惕输卵管癌