急性重症感染抗生素应用经验.ppt

4、辅助检查： 血常规：WBC：21.8 X 109/L，G：85%，PLT:9X 109/L； 肾功：BUN38.63mmol/L，Cr：406μmol/L； 肝功能：白蛋白25.9 g/L，总胆红素：195.9μmmol/L，结合胆红素：163.2μmmol/L，未结合胆红素21.0μmmol/L，谷丙转氨酶：53U/L； BNP:79200pg/L； 凝血功能：凝血酶时间：46.8sec,FDP：8.8μg/ml，D-D：2.4μg/ml； 尿常规：白细胞100U/L，红细胞250 U/L，余正常； 诊断：脓毒血症 泌尿系感染 MODS DIC； 处理措施：血培养、尿培养及痰培养； 美罗培南1g.q8h； 连续床旁血液净化； 无创呼吸机辅助呼吸； 输注血浆、血小板、保护各脏器功能及对症 支持治疗； 效果： 1天后患者神志清，胸闷基本缓解，胃管内无血 性物质流出； 血常规：WBC：18.9X 109/L，G：76%， PLT:4X 109/L, 肾功：BUN23.51mmol/L，Cr：246.5μmol/L； BNP:50000pg/L； 3天后一般情况好转，进食，尿量正常，氧饱和度：90%，两肺未闻及干湿啰音； 血常规：WBC14.1X 109/L，HB：72g/L,PLT:55X 109/L, 肾功：BUN9.28mmol/L，Cr：99.8μmol/L； 凝血功能： FDP：3.2μg/ml，D-D：1.4μg/ml； 1周后血压平稳，无不适症状； 血常规、凝血功能、肝功能正常； 肾功：BUN16.55mmol/L，Cr：103.9μmol/L； 停美罗培南（8天）； 降阶梯治疗为头孢他啶抗感染治疗； 两周后离院。 病例1应用美罗培南时间长，出现真菌及屎肠球菌感染；据药敏更换抗真菌药物及利奈唑胺治疗，总体时间长； 病例2为医源性感染，因局部感染存在，前期治疗效果差，局部切开引流后并给予敏感抗生素1周，患者症状明显控制； 病例3规范应用降阶梯抗生素治疗方案，结合血液净化、加强对症支持治疗，预后好，缩短治疗时间； 抗生素选择体会 争分夺秒抢时间 依据患者具体情况确定合理的给药方法 疗效评估 尽可能降价治疗 尽可能缩短疗程 治疗无反应时的考虑 第一时间对抗感染 采集标本 包括必要时侵入性步骤 迅速检测 有条件时，革兰氏染色！ 开始给予足够广谱的抗生素 （1小时内？） Tillou A et al,Am Surg2004;70:841-4 起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy） ? 对患者可能病原菌的广覆盖 ?起始的及时性 起始适当治疗的延误 未能覆盖致病责任菌 不充分治疗 Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌 ?正确的给药途径：静脉 ?正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 ?正确的给药间隔 ?正确的停药时间 正确的给药方法 抗生素选择原则 对病原体耐药性、敏感性 靶部位的药物有效浓度 大剂量下重要脏器的损害程度 最好选用强效杀菌剂 ………… 一般可根据有关指南来选择 多重耐药菌感染抗生素的选择 “准确”就是最好的“重拳” 尽早经验性覆盖 重视个体化方案 根据临床转归 及时目标性治疗 关注群体化耐药 判别实验室意义 抗菌治疗后评价和处理 初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1、治疗有效：体温下降，临床症状缓解，白细胞恢复，相关影像学情况改善； 有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑细菌学检查结果如何）； 2、治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化。 尽可能降价治疗 “降价治疗”目的： 此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复； 不仅要根据药敏结果选择窄谱抗生素，也要有效控制治疗疗程。 降阶梯治疗三部曲 起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击 根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价 根据评价加过调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素 降阶梯治疗策略 降阶梯 (n=88) 升阶梯 (n=61) 不变 (n=245) 30 50 10 20 40 病死率 % Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218 升阶梯与病死率 IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天； 铜绿假单胞菌